在工程施工中，建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)可以說是施工中必備的險(xiǎn)種，它可以很好的轉(zhuǎn)移因?yàn)槭┕ひ馔鈱?dǎo)致人員傷亡和醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。然而，現(xiàn)實(shí)情況中，建筑工人發(fā)生意外，卻會(huì)遇到拒賠或者少賠的情況。今天小編就通過一個(gè)案例來(lái)聊聊建筑施工人員意外險(xiǎn)遇到拒賠如何應(yīng)對(duì)。

真實(shí)案例

2015年7月13日，某建筑公司項(xiàng)目部下屬分包商的6名施工人員乘坐輕型貨車（其中4人坐在駕駛室內(nèi)，2人坐在車廂里）從生活區(qū)域前往工地途中，車輛發(fā)生側(cè)翻，導(dǎo)致車上1名施工人員當(dāng)場(chǎng)死亡，還有兩名其他人員不同程度受傷。事故發(fā)生后，建筑公司項(xiàng)目部及時(shí)將受傷人員送至醫(yī)院治療，并及時(shí)向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案，保險(xiǎn)公司指派保險(xiǎn)公估人員前往現(xiàn)場(chǎng)查勘事故情況。該事故產(chǎn)生的死亡賠償金、醫(yī)療費(fèi)用等均由建筑公司項(xiàng)目部墊付1603700元。同年10月份，建筑公司項(xiàng)目部按照索賠材料清單遞交了所有索賠資料。

而保險(xiǎn)公司以各種理由在該案件發(fā)生一年以后仍然不予理賠。按照保險(xiǎn)公司的說法，建筑公司項(xiàng)目部與分包商簽訂的分包合同中明確規(guī)定“分包商的工人在施工過程中遭受意外事故的，由分包商自行承擔(dān)，項(xiàng)目部不承擔(dān)任何責(zé)任”，保險(xiǎn)公司以此理由拒賠。還有貨車的車廂是用來(lái)運(yùn)輸貨物的，不能承載工人，工人故意違反安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章，故不予賠付。

本案中，受傷工人構(gòu)成殘疾的，在項(xiàng)目部所在地的市勞動(dòng)社會(huì)保障部門進(jìn)行了殘疾鑒定，但保險(xiǎn)公司提出殘疾鑒定應(yīng)當(dāng)?shù)匠斜１ｋU(xiǎn)公司所在地并且到保險(xiǎn)公司指定的殘疾鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，故對(duì)項(xiàng)目部在本地所做的鑒定結(jié)論不予認(rèn)可。

案例分析

在建筑施工人員意外險(xiǎn)案件中，絕大多數(shù)是由于施工人員不嚴(yán)格按照操作規(guī)程、管理規(guī)范等進(jìn)行施工的過失、疏忽行為所導(dǎo)致，如操作設(shè)備導(dǎo)致的傷害、高空墜落等，施工單位平常要加強(qiáng)對(duì)工人的安全管理，避免意外事故的發(fā)生。而針對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠的說法，作為投保的一方，應(yīng)該加強(qiáng)保險(xiǎn)條款內(nèi)容的學(xué)習(xí)，擴(kuò)展自身的對(duì)抗能力，另一方面重視保險(xiǎn)責(zé)任的設(shè)計(jì)，將可能的風(fēng)險(xiǎn)或事故類型事先在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)嫁，防患于未然。

一、保險(xiǎn)公司拒賠如何應(yīng)對(duì)？

針對(duì)保險(xiǎn)公司提出的一些拒賠理由，我們應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？如何才能夠更好的維護(hù)自身的保險(xiǎn)利益呢？小編就保險(xiǎn)公司提出的拒賠和少賠的理由進(jìn)行剖析，對(duì)于購(gòu)買了建筑施工人員以外傷害保險(xiǎn)的建筑范圍可以參考一下。

1、保險(xiǎn)公司不能因內(nèi)部約定拒賠意外險(xiǎn)

在工程項(xiàng)目施工中，建筑公司項(xiàng)目部為了規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)，在與分包商、勞務(wù)方或包工頭等簽訂的合同中均會(huì)約定：分包商的工人在施工過程中遭受意外事故的，由分包商自行承擔(dān)，項(xiàng)目部不承擔(dān)任何責(zé)任。此約定為項(xiàng)目部與分包商之間的內(nèi)部約定，不能對(duì)抗建筑施工人員意外險(xiǎn)的保障責(zé)任范圍，不能由此作為拒賠理由。

根據(jù)該案例中保險(xiǎn)協(xié)議的規(guī)定，建筑施工人員意外險(xiǎn)的人員保障范圍為：“年齡在16周歲至65周歲能正常工作或勞動(dòng)的，在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理或工作，并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員”，并且約定在提供索賠材料時(shí)僅需提供勞動(dòng)合同或用工證明或工資清單等證明材料即可，由此能夠看出建筑施工人員意外險(xiǎn)保障的是在施工現(xiàn)場(chǎng)從事施工相關(guān)工作的人員的保險(xiǎn)利益，與這些人員的來(lái)源沒有關(guān)系，也就是說不管是項(xiàng)目部自己的工人，還是分包商、包工頭的工人均受到此險(xiǎn)種的保障。推薦閱讀：意外險(xiǎn)的種類有哪些 購(gòu)買綜合意外險(xiǎn)又有哪些好處？

2、意外險(xiǎn)保險(xiǎn)條款的除外責(zé)任

保險(xiǎn)公司拒賠的理由通常會(huì)使用建筑施工人員意外險(xiǎn)保險(xiǎn)條款中的除外責(zé)任。該條除外責(zé)任的重點(diǎn)主要包括兩點(diǎn)：一是故意違反，二是違反有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章；而工人違反安全操作規(guī)范是否構(gòu)成違反安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和規(guī)章呢？很顯然是并不構(gòu)成。

因?yàn)椴]有到達(dá)法律層級(jí)，而且據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，建筑施工人員意外險(xiǎn)的案件中90％左右均為施工人員不嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)范的過失或疏忽行為所導(dǎo)致，若此種情況下不予賠付，那么投保建筑施工人員意外險(xiǎn)就沒有任何意義了。就本案而言，工人乘坐在貨車的車廂里遭受意外事故的，并不適用上述除外責(zé)任。

二、意外險(xiǎn)賠付比例是怎么定的？

意外險(xiǎn)的賠付比例和意外傷害的傷殘等級(jí)有直接的關(guān)系。按照意外險(xiǎn)的理賠要求，身故和全殘是全額賠付。而傷殘賠付則根據(jù)傷殘等級(jí)按照比例進(jìn)行賠付。通常一級(jí)傷殘賠付90%，二級(jí)傷殘賠付80%……9級(jí)傷殘賠付10%，以此類推。

現(xiàn)在通行的殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：一是工傷殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)，二是保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的自2014年1月1日生效的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，兩個(gè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)在殘疾級(jí)別認(rèn)定上存在一定差異。這在實(shí)際理賠中可能會(huì)導(dǎo)致當(dāng)?shù)毓b定機(jī)構(gòu)所作的殘疾鑒定保險(xiǎn)公司不予認(rèn)可的問題。遇到這種情況怎么辦呢？根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，無(wú)論是工傷殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中一個(gè)都是適用的。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)僅為行業(yè)內(nèi)的規(guī)定，而工傷殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)為社會(huì)性的，在保險(xiǎn)協(xié)議沒有明確約定的情況下，保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)否認(rèn)工傷殘疾鑒定結(jié)果。

結(jié)語(yǔ)

好了，關(guān)于意外險(xiǎn)遭遇拒賠怎么辦的一些方法都告訴你了，如果覺得有用別忘了收藏起來(lái)。

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