我們通常說，重疾險(xiǎn)是“給付型”保險(xiǎn)，得了合同約定的疾病就賠一筆錢；與之相對的，醫(yī)療險(xiǎn)是“報(bào)銷型”保險(xiǎn)，花了多少錢按合同報(bào)銷。

為了便于理解和強(qiáng)調(diào)區(qū)別，精簡概括之下，重疾險(xiǎn)就被打上了“確診即賠”的標(biāo)簽。

但其實(shí)重疾理賠可沒那么簡單，一些重疾就算“確診”了保險(xiǎn)公司也不會(huì)賠錢。

今天我們就來系統(tǒng)地聊一聊重疾的理賠條件，其中還涉及到輕中癥和身故責(zé)任的選擇，看完你會(huì)發(fā)現(xiàn)買重疾險(xiǎn)要注意的真的太多了！

• 重疾險(xiǎn)真的“確診即賠”嗎？
• 重疾險(xiǎn)理賠條件為什么這么嚴(yán)？
• 怎么做讓重疾理賠“萬無一失”？

01 /

重疾險(xiǎn)真的"確診即賠"嗎？

按“理賠門檻”的不同，重疾的理賠條件可以分成3種：

第一種：確診即賠。在指定醫(yī)院由?？漆t(yī)生確診就能賠錢，至于這筆錢你拿去治病還是作他用，保險(xiǎn)公司不管；

第二種：實(shí)施了約定手術(shù)才能賠。一些疾病只有做了合同里約定的手術(shù)后才能賠；

第三種：要達(dá)到合同約定的疾病狀態(tài)才能賠。這種情況一般是要滿足多個(gè)條件，比如確診+實(shí)施手術(shù)、確診+實(shí)施某種治療手段等。

這樣解釋，大家可能還是很暈，下面咱們就把“28種必保重疾”拎出來看一看，到底是怎么賠的。

我花了大半天時(shí)間，把這28種重疾的定義好好摳了一下，進(jìn)行了分類：

可以看到，在28種重疾里，真正算得上“確診即賠”的只有3種：惡性腫瘤——重度、多個(gè)肢體缺失（兩個(gè)或以上）、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷（全身體表面積20％或以上）。

確診即賠的相對來說就比較明確，只要投保時(shí)健康告知這些沒什么問題，保險(xiǎn)公司都會(huì)痛快賠錢，不用擔(dān)心“扯皮”。

28種重疾里要“做了約定手術(shù)才能賠”的有5種：

比如——

重大器官移植術(shù)，需要實(shí)施腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)；
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，需要實(shí)施切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

前幾年就曾發(fā)生過一個(gè)拒賠事件，某位朋友被確診為冠心病，但做的手術(shù)是冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（心臟支架手術(shù)），而非開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋（舊版要求“開胸”-新版改成了“切開心包”），最后被拒賠了。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)新舊定義

最后再來看看相對來說最復(fù)雜的第三種理賠條件——

達(dá)到約定疾病狀態(tài)賠付。28種里有20種都屬于這一類，但這20種里我又根據(jù)是否需要“等待180天”，分成了兩類（8種需要、12種不需要）。

先說沒有180天等待要求的——

比如“較重急性心肌梗死”，確診后還要在6個(gè)條件里至少滿足1個(gè)；又比如“語言能力喪失”，在判斷當(dāng)下語言能力喪失之外，還要求積極治療至少12個(gè)月后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)（聲帶完全切除除外）。

總結(jié)來說就是這類重疾“確診”還不夠，還需要滿足一些條件。其中，有8種重疾還有“180天等待要求”。

比如，一直以來被吐槽的“嚴(yán)重腦風(fēng)中后遺癥”，確診后再過180天如果符合約定狀態(tài)才可以理賠。類似的還有“癱瘓”、“嚴(yán)重腦損傷”等等。

嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥定義

又比如“雙耳失聰”、“雙目失明”，會(huì)有“永久不可逆性”要求（確診或意外發(fā)生起，經(jīng)過了180天的積極治療，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)）。

02 /

重疾險(xiǎn)理賠條件為什么這么嚴(yán)？

看到這里，估計(jì)大家充滿問號(hào)。理賠條件這么嚴(yán)？買了能賠嗎？是不是故意提高理賠門檻？

首先，這28種重大疾病是由銀保監(jiān)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同定義的，理賠條件所有重疾險(xiǎn)都一樣，可不是由保險(xiǎn)公司說了算的，保險(xiǎn)公司就是想提高門檻都沒門。

而且每種重疾都有它的發(fā)生率，根據(jù)“2020版重大疾病發(fā)生率”，咱們一輩子至少得一次重疾的概率非常高，男性為98%，女性為94%。

挑出來的這28種重疾就是發(fā)生率最高的，占到重疾理賠的95%以上，并不是拿一些“不會(huì)發(fā)生”的病來糊弄，所有高發(fā)重疾都包含了。

而至于“理賠條件”是不是真的太嚴(yán)了，咱們可以從這幾個(gè)角度來看看：

1）最高發(fā)的癌癥“確診即賠”

癌癥是最高發(fā)的，占到重疾理賠60%以上，而癌癥是確診即賠的，那至少大頭上理賠還是容易的。

2）理賠寬松最終買單的是消費(fèi)者

以“腦中風(fēng)”為例，腦中風(fēng)的發(fā)病率實(shí)在是太高了，但是損傷程度卻差的很多。有的人損傷較輕，經(jīng)治療愈后非常好，甚至完全不影響工作和生活；而有的人損傷就比較嚴(yán)重，可能長期癱瘓?jiān)诖病?/span>

如果只要是“腦中風(fēng)”都賠，那保險(xiǎn)公司都要賠穿了。最終要么大家都不賣了，要么保費(fèi)貴到嚇人。

保險(xiǎn)里保障的重疾有2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)——身體不能承受（疾病對身體損害特別大，比如癌癥）或者經(jīng)濟(jì)不能承受（疾病治療費(fèi)用特別高）。

只有嚴(yán)格按照達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)的條件理賠，重疾險(xiǎn)才能以“相對平民”的價(jià)格轉(zhuǎn)移掉我們的大病風(fēng)險(xiǎn)。

03 /

怎么做讓重疾理賠"萬無一失"？

重疾險(xiǎn)的理賠條件可以說是約定的“明明白白”，不達(dá)到條件就賠不了。比如“嚴(yán)重Ⅲ度燒傷”，要求燒傷程度達(dá)到“全身體表面積20％或以上”，那萬一只達(dá)到18%呢，是不是就賠不了？我們怎么辦？

• 通過輕癥/中癥獲得理賠

重疾險(xiǎn)里的重疾、中癥、輕癥，你可以簡單理解為一種疾病的嚴(yán)重、中度、較輕狀態(tài)。所以，當(dāng)一種疾病沒有達(dá)到重疾程度的時(shí)候，就可以按輕癥、中癥理賠。

比如上面說的燒傷這個(gè)例子，重疾的理賠要求是20%體表面積，而中癥的理賠要求是15%、輕癥是10%。

如果你買的重疾險(xiǎn)里包含了輕癥、中癥，那么同樣一種病，咱們重疾不能賠、很大可能性還能按中癥、輕癥理賠。

比如前面提到的“冠心病”的拒賠案例，保險(xiǎn)公司的拒賠是合理的，真正的bug在于輕癥保障的缺失，如果這份保險(xiǎn)有對應(yīng)的輕癥保障，那么至少可以賠30%保額，甚至還可能豁免保費(fèi)。

而現(xiàn)在一些優(yōu)秀的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，都是有輕中癥保障的，甚至是28種重疾對應(yīng)的輕/中癥該有的都包含了，非常優(yōu)秀！

28種重疾對應(yīng)的輕中癥：

在挑選輕中癥保障的時(shí)候，要注意這幾個(gè)原則：

①包含的輕中癥越多越好

優(yōu)先保障28種重疾對應(yīng)的輕中癥，比如福特加28種里涵蓋了25種；健康保普惠多倍版涵蓋了26種。

②高發(fā)輕中癥一定不能缺失

哪些是高發(fā)輕中癥？我列出來了：

其中惡性腫瘤-輕度、不典型的急性心肌梗塞、輕度腦中風(fēng)后遺癥這3種是新規(guī)規(guī)定所有重疾險(xiǎn)必須包含的，而且必須按輕癥30%比例賠付，所以買新版重疾險(xiǎn)不用擔(dān)心這3種會(huì)缺失。

除這3種外，要重點(diǎn)留意下其他幾種高發(fā)輕中癥有沒有缺失，比如原位癌，新規(guī)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，有的能賠、有的就不能賠。

③同種疾病能按中癥賠付更好

除了新規(guī)規(guī)定的3種輕癥，其他輕中癥是沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的，也就是說同一種疾病，在A產(chǎn)品中按輕癥賠付、在B產(chǎn)品中可能就是按中癥賠付，這種情況，咱們當(dāng)然選擇盡量多按中癥賠付的。

理賠條件是一樣的，但是按中癥賠付，賠付比例就更高，比如上面提到的福特加和健康保普惠多倍版，兩者涵蓋的輕中癥病種數(shù)量差不多，但是整體福特加的賠付比例會(huì)更高一點(diǎn)（很多放在中癥里賠）。

目前市面上的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品：

輕中癥保障全：福特加、健康保普惠多倍版
輕中癥賠付高：鯤鵬1號(hào)、阿波羅1號(hào)

• 通過身故責(zé)任獲得理賠

比如前面提到的“腦中風(fēng)”，確診后還需要經(jīng)過180天看是否符合約定狀態(tài)才能賠，如果這180天里突發(fā)腦溢血或腦梗，來不及送醫(yī)就不在了……這時(shí)候如果買的重疾險(xiǎn)包含身故責(zé)任就能賠，否則就不能賠。

還有一些要實(shí)施特定手術(shù)才能賠的重疾，如果手術(shù)中發(fā)生意外不幸去世，那么重疾險(xiǎn)也是不能賠的，有身故責(zé)任就可以賠。

而這些情況在實(shí)際中確實(shí)可能發(fā)生，所以如果有預(yù)算，我還是比較建議買重疾險(xiǎn)加上身故責(zé)任。加上身故責(zé)任雖然要多花錢，但作用也很大。

• 搭配百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)還真是誰離不了誰，百萬醫(yī)療險(xiǎn)管報(bào)銷治療費(fèi)用、但是不管收入損失；重疾險(xiǎn)用來彌補(bǔ)收入損失，但是治療費(fèi)用會(huì)有缺口。

比如，要實(shí)施手術(shù)后才能賠的重疾，確診后要等待180天的重疾，這其中手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)都是一筆不小的費(fèi)用，可以搭配一份百萬醫(yī)療險(xiǎn)用來報(bào)銷這些費(fèi)用，而且百萬醫(yī)療險(xiǎn)沒有病種和嚴(yán)重程度的要求，一定程度上也能填補(bǔ)重疾險(xiǎn)的缺口。

總之，這兩個(gè)真的都要買！最近不少百萬醫(yī)療險(xiǎn)可能要停售。

• 最后的總結(jié)：

其實(shí)每個(gè)險(xiǎn)種都有自己的作用，只有嚴(yán)格“各司其職”才是真正對咱們消費(fèi)者負(fù)責(zé)。