6歲男孩長瘤僅剩2個月生命 保險公司以未做手術(shù)拒絕理賠！法院：……真實案例2016年，陸先生給自己的5歲的小孩買了一份重疾險，為的是孩子可以多一份保障。沒想到一年后，陸先生的孩子開始吃不下飯，陸先生和老婆帶著孩子去醫(yī)院從腸胃科檢查，沒有檢查出什么問題。然而，陸先生的孩子仍然吃不下飯，陸先生只能一直帶著孩子到處看醫(yī)生。

這樣持續(xù)了一年，陸先生見束手無策，決定帶孩子去醫(yī)院做個全面檢查。沒想到這一檢查，查出來孩子的腦袋里有一個瘤，并且通過外部檢查還無法判斷腦袋里的瘤是良性還是惡性的，只能通過手術(shù)才能解決。

然而由于孩子小，又常年不吃飯，顱腔手術(shù)變得非常危險，陸先生也不敢給孩子做手術(shù)，不做手術(shù)身體又會越來越差。陸先生想到自己給孩子買的重疾險，已經(jīng)過了等待期，并且孩子也是首次發(fā)病，就是因為無法手術(shù)，導(dǎo)致不能確診，不知道是否滿足重大疾病，因此非常煎熬。

本來買保險是希望保障孩子的健康，但是不能因為拿到理賠金而不顧孩子的生命危險給孩子動手術(shù)。所以陸先生和家人都很煩惱。

為了盡力獲得理賠，陸先生將保險公司告上法院，經(jīng)過法院的審理，認(rèn)為陸先生的孩子經(jīng)過醫(yī)生的診斷，最多還能活兩個人，而且陸先生一家為了給孩子治病，已經(jīng)差不多傾家蕩產(chǎn)，陸先生給孩子治病的所有單據(jù)也都保存著。最后，法院判決保險公司理賠陸先生20萬的理賠款。

案例分析

陸先生最后之所以獲得理賠，是因為陸先生的孩子病情的確非常嚴(yán)重，從病情角度和醫(yī)療花費來說，實際上已經(jīng)符合重疾理賠的情況。但是這種情況只能算是個例，重疾險的理賠是非常嚴(yán)謹(jǐn)理性的，一般是需要按照保險合同來說話的。下面我們就來聊聊重疾險的理賠。推薦閱讀：在發(fā)生保險事故后應(yīng)該如何理賠？

重疾險的理賠條件

重疾險的疾病=6種必保疾?。ㄐ袇f(xié)統(tǒng)一規(guī)定）+19種其他疾?。ㄐ袇f(xié)統(tǒng)一規(guī)定）+其他疾?。ūｋU公司自定義）對這25種重疾的賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)一制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》顯示：只有部分疾病是確診即賠，其余疾病需要達(dá)到相應(yīng)狀態(tài)或采取相應(yīng)治療手段才賠付。

目前，有不少代理人確實存在銷售誤導(dǎo)，他們稱，患重疾只要確診就賠，這句話說得有些片面，如果改成，絕大部分重疾只要確診就賠，那就比較合理，因為癌癥就是確診就賠，在女性重疾中，癌癥占比高達(dá)80%以上，男性稍低，但也高達(dá)將近60%。

哪些病確診就賠呢？

確診即賠付（12種）：惡性腫瘤、多個肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴(yán)重運動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血。

既然說到絕大部分重疾確診就賠，那言外之意就是還有其他的情況，是的，重疾理賠一般有3種標(biāo)準(zhǔn)：確診就賠、滿足某些條件、實施某項手術(shù)，舉例如下：

1、確診就賠：典型代表就是癌癥

經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇就可以理賠。

2、滿足某些條件：典型代表就是腦中風(fēng)

達(dá)到約定的疾病狀態(tài)才能賠（N種）：確診后維持了一段時間，身體狀況達(dá)成了某一種疾病狀態(tài)。比如腦中風(fēng)后遺癥、急性心肌梗塞、雙目失明等，這些病癥只有符合重疾定義中的描述，才能確診即賠。

都知道，病人中風(fēng)后，通過搶救，剛開始會出現(xiàn)手腳不聽使喚，無法自理的程度，在醫(yī)院康復(fù)治療一段時間后，部分病人能達(dá)到接近正常人的水平，但大部分人會留下輕重不一的后遺癥。

腦中風(fēng)重疾賠償標(biāo)準(zhǔn)就必須滿足條款中的約定，即確診180天后還留下條款中三種狀況之一。看了條款，大部分人會覺得這樣的理賠條件很苛刻，因此，聰明的保險公司就開發(fā)出來理賠條件更寬松的輕癥。

重疾理賠條件是180天后一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失，而輕癥的理賠條件是180天后一肢或一肢以上肢體肌力Ⅲ級或Ⅲ級以下，顯然就容易理賠得多。投保人的那點小心思聰明的保險公司怎能看不透，因此，部分產(chǎn)品就把同樣理賠條件的輕癥放到了中癥去賠。中癥與輕癥的理賠條件其實一樣，但理賠金額卻高了很多，最少會按照重疾的一半（50%）來賠，甚至有的按照60%來賠。

3、實施某項手術(shù)：典型代表就是重大器官移植術(shù)

需要經(jīng)過規(guī)定的手術(shù)才可以賠付（5種）：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)。

從重大器官移植術(shù)理賠條件來看，相應(yīng)器官功能衰竭還不行，還必須已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

結(jié)語

重疾險可以說是人身保險種最給力的保險，如果罹患的疾病符合重疾險的理賠要求，就可以很好地解決問題，轉(zhuǎn)移疾病帶來發(fā)風(fēng)險，保障自己的生活不會因為疾病而受到很大的影響。然而，重疾險的理賠要求和限制我們也應(yīng)該有所了解。希望今天的案例文章能帶給你一些啟發(fā)。

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