很多朋友一聽(tīng)到保險(xiǎn)拒賠的案例，就一口咬定保險(xiǎn)是騙人的，誰(shuí)買(mǎi)誰(shuí)吃虧！其實(shí)出險(xiǎn)后，也不全都拒賠，也是有理賠成功的，接下來(lái)給大家分享一個(gè)重疾險(xiǎn)理賠成功的案例，“孩子得了手足口并發(fā)腦炎，保險(xiǎn)理賠了50萬(wàn)” 我們一起來(lái)看看！

案例詳情

家住山東的王女士，在2018年初為兒子投保了一份50萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為30年。

2019年11月，王女士發(fā)現(xiàn)兒子精神不太好。兒子說(shuō)自己頭痛。查體溫37度左右，發(fā)現(xiàn)嘴里有4個(gè)皰疹，手指腹部有2個(gè)，臀部和腳都沒(méi)有。到市某醫(yī)院掛急診，血常規(guī)屬于正常水平，根據(jù)狀況確診為重癥手足口并發(fā)腦炎，問(wèn)醫(yī)生為什么會(huì)頭疼，醫(yī)生回答說(shuō)發(fā)燒肯定會(huì)頭痛。

當(dāng)天晚上孩子一直發(fā)燒，說(shuō)自己頭疼、脖子疼、背也疼，第二天早上王女士帶孩子趕到兒童醫(yī)院進(jìn)行檢查，疑似重癥手足口，因?yàn)闆](méi)有床位，只能在急癥科輸液抗病毒藥物。

王女士在確認(rèn)了兒子的病情之后，立即檢查孩子是否符合大病保險(xiǎn)的理賠條件，然后持醫(yī)院出具的診斷書(shū)向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，要求保險(xiǎn)公司賠償50萬(wàn)重疾險(xiǎn)賠償金。然而，結(jié)果卻出人意料。在提出申請(qǐng)后的第三天，保險(xiǎn)公司答復(fù)說(shuō)，因病情未達(dá)到合同約定的危重情況，直接拒絕了賠付。

王女士本想著拿著這筆理賠金給孩子看病減輕生活的負(fù)擔(dān)，看見(jiàn)保險(xiǎn)公司給出的拒賠答復(fù)，王女士心里很難受，于是將保險(xiǎn)公司告上法庭，希望法庭能幫助解決問(wèn)題。 法院在了解到了事情的詳細(xì)經(jīng)過(guò)后，最后的處理結(jié)果是：保險(xiǎn)公司應(yīng)向王女士賠付50萬(wàn)理賠金。

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案例分析

你可能跟小編有同樣的疑問(wèn)，王女士?jī)鹤用髅骰剂酥匕Y手足口并發(fā)腦炎，為什么保險(xiǎn)公司要拒賠呢？

保險(xiǎn)公司稱(chēng)：王女士的理賠數(shù)據(jù)提供了體檢時(shí)大腦CT的結(jié)果，結(jié)果顯示結(jié)果正常，不符合理賠條件，因此雙方一致認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中沒(méi)有提及和說(shuō)明這一點(diǎn)。

王女士說(shuō)：在保險(xiǎn)合同中，明確規(guī)定重癥手足口病屬于保險(xiǎn)承保范圍，并且合同中明確地寫(xiě)明患有手足口病會(huì)并發(fā)一系列的重病，腦膜炎就是其中之一，醫(yī)院專(zhuān)家也確認(rèn)了孩子的疾病屬于手足口病。

在保險(xiǎn)的合同條款中，因?yàn)闂l例很清楚的規(guī)定了手足口病是可以理賠的，而王女士的兒子顯然已經(jīng)滿(mǎn)足了這個(gè)條件。

這件事情如果發(fā)生在小編身上，小編也會(huì)非常生氣，更何況是對(duì)保險(xiǎn)不怎么懂的王女士，畢竟這個(gè)疾病確實(shí)已經(jīng)發(fā)生了，而且滿(mǎn)足了理賠條件，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第32條規(guī)定，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)該按照通常理解予以解釋。而保險(xiǎn)公司所提出的沒(méi)有達(dá)到危重請(qǐng)況，在保險(xiǎn)合同中并沒(méi)有給出明確的解釋?zhuān)员桓娌⒉荒軐⑵渥鳛榫苜r依據(jù)。

因此，按照合同規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償王女士相應(yīng)的理賠金。

這起案件中，慶幸的是王女士的兒子所患的疾病確實(shí)在保險(xiǎn)合同保障范圍里，如果說(shuō)該疾病不在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi)，王女士就算是通過(guò)法院申訴也可能沒(méi)有多大用。

所以通過(guò)此次事件，小編 有以下幾點(diǎn)建議希望大家一定要牢記：

1、投保重疾險(xiǎn)一定要注意看清條款

首先，無(wú)論是大病保險(xiǎn)還是其他類(lèi)型的保險(xiǎn)，我們都必須清楚保險(xiǎn)條款中哪些疾病在理賠的范圍內(nèi)，需要達(dá)到什么條件才能理賠。因?yàn)樾【幙吹降暮芏嗬碣r糾紛，大多源于投保人的疾病不在條款范圍內(nèi)，導(dǎo)致與保險(xiǎn)公司發(fā)生理賠糾紛，最終理賠被拒。

其次就是在保險(xiǎn)合同條款中還需要我們重點(diǎn)關(guān)注其免責(zé)條款，因?yàn)槊庳?zé)條款上面明確地告訴了哪些疾病不在保護(hù)范圍，所以大家一定要注意。

2、注意健康告知

在投保重疾保險(xiǎn)時(shí)會(huì)觸及到健康告知，一般正常的投保流程我們肯定是要如實(shí)的進(jìn)行告知，很多的理賠糾紛就是因?yàn)橥侗r(shí)沒(méi)有如實(shí)告知，而導(dǎo)致最終無(wú)法理賠。

《保險(xiǎn)法》也有明確規(guī)定，投保人投保時(shí)應(yīng)盡義務(wù)進(jìn)行如實(shí)告知，如果沒(méi)有如實(shí)告知導(dǎo)致出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠?？吹竭@里小編再次提醒大家，健康告知很重要，一定要注意，以免造成不必要的損失。

寫(xiě)在最后

重疾險(xiǎn)的理賠也沒(méi)那么難，只要投保前如實(shí)告知健康狀況，出險(xiǎn)后查看所得疾病是否在保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)，然后按照要求申請(qǐng)理賠資料，只要自己心中坦蕩，就算第一次理賠被拒，也可以通過(guò)法律手段爭(zhēng)取自己的合法權(quán)益。小編今天就先分享到這里了，如果你覺(jué)得這篇文章對(duì)你有用，歡迎點(diǎn)贊轉(zhuǎn)發(fā)。