法規(guī)頒布

三門峽市人民政府關(guān)于印發(fā)三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知

金融保險

河南省三門峽市人民政府

2011-12-8[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣（市、區(qū)）人民政府，開發(fā)區(qū)、產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會，市人民政府各部門：

現(xiàn)將《三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○一一年十二月八日

三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度，根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》（豫政〔2011〕50號）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條　市級統(tǒng)籌項(xiàng)目為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工生育保險。

第三條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌的基本原則是：

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標(biāo)準(zhǔn)，保障待遇水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險和生育保險基金互助共濟(jì)能力；

（三）實(shí)行分級管理，強(qiáng)化市、縣兩級責(zé)任，建立和完善風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制；

（四）統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

第二章　統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策

第四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費(fèi)率為本人上年度工資收入的2%。

參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。

第五條　靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.6%繳費(fèi)率繳費(fèi)；按8.5%繳納的建立個人賬戶，按4.6%繳納的不建立個人賬戶，享受統(tǒng)籌基金應(yīng)付待遇。已按4.6%繳費(fèi)率參保繳費(fèi)，自愿選擇8.5%繳費(fèi)率繳費(fèi)的，以現(xiàn)行全市在職職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足實(shí)際差額后，享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)待遇。

第六條　領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由當(dāng)?shù)厥I(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從失業(yè)保險基金中統(tǒng)一支付（含個人應(yīng)繳納部分），失業(yè)人員個人不繳費(fèi)，失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的期限與其領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限相一致。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)率和上年在職職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)確定。

第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以上每人每年50元，18周歲以下及在校學(xué)生、新生兒童每人每年10元。

低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個人不繳費(fèi)。市、縣兩級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第八條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，參加職工基本醫(yī)療保險累計(jì)繳費(fèi)男職工滿25年、女職工滿20年且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

累計(jì)繳費(fèi)年限為視同繳費(fèi)年限與實(shí)際繳費(fèi)年限之和。視同繳費(fèi)年限是指2000年9月30日前職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

職工退休（退職）時未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限或參保期間中斷的，應(yīng)以退休（退職）前本人月工資為繳費(fèi)基數(shù)，往后一次性補(bǔ)足累計(jì)繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保職工達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限，但達(dá)不到法定退休年齡的，應(yīng)繼續(xù)參保繳費(fèi)至辦理退休手續(xù)。

本辦法實(shí)施前已辦理退休（退職）手續(xù)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，以參保繳費(fèi)上年度在職職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，一次性繳納10年醫(yī)療保險費(fèi)，從參保繳費(fèi)的次月起按照規(guī)定享受退休（退職）人員基本醫(yī)療保險待遇。

第九條　職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費(fèi)工資的1.0%劃入；45周歲以上職工，按其繳費(fèi)工資的1.5%劃入；退休（退職）人員按本單位職工平均繳費(fèi)工資的3.8%劃入。

第十條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5萬元。

第十一條　城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人賬戶支付或個人自付。在一個醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%（退休人員92%），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%（退休人員87%），轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

第十二條　城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人自付。在一個醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）75%,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%,轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

第十三條　全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險結(jié)算年度統(tǒng)一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用范圍適度擴(kuò)大，具體范圍由市人力資源社會保障部門另行規(guī)定。

第十五條　各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工生育保險的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、待遇標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一執(zhí)行市本級之規(guī)定。

第三章　醫(yī)療服務(wù)管理

第十六條　參保人員可在全市范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不增加個人負(fù)擔(dān)比例。

第十七條　建立市級醫(yī)療和生育費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。市級醫(yī)療和生育費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金按縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的5%提取，由各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年一次性分別上解至市級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險財(cái)政專戶，實(shí)行“總額規(guī)?？刂?、分戶建賬、分別結(jié)算”，用于支付轉(zhuǎn)往市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的即時結(jié)算。

各縣（市、區(qū)）參保人員轉(zhuǎn)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，超出各自上解周轉(zhuǎn)金數(shù)額的，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以彌補(bǔ)；結(jié)余部分并入下一年度該縣（市、區(qū)）上解周轉(zhuǎn)金繼續(xù)使用。

參保人員轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療和異地安置就醫(yī)所發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，暫由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。

第四章　信息管理

第十八條　按照“金保工程”規(guī)劃，整合現(xiàn)有的醫(yī)療保險和生育保險信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險和生育保險管理系統(tǒng)。

第十九條　加快推進(jìn)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡的發(fā)放使用，逐步實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和就診購藥“一卡通”。

第五章　基金管理

第二十條　嚴(yán)格基金收支管理。各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、職工生育保險歷年結(jié)余基金經(jīng)審計(jì)后，暫存各縣（市、區(qū)）財(cái)政專戶，用于彌補(bǔ)基金支出缺口。使用累計(jì)結(jié)余基金時，須由當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門提出申請，經(jīng)市人力資源社會保障部門同意。

第二十一條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。調(diào)劑金按市本級及縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的10%提取，由各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度上解至市調(diào)劑金專戶管理，用于調(diào)劑彌補(bǔ)市本級及縣（市、區(qū)）基金支出缺口。市級風(fēng)險調(diào)劑金的總規(guī)模原則上達(dá)到全市上年度醫(yī)療保險待遇或生育保險待遇3個月平均支付額時，暫停提取。

第二十二條　各縣（市、區(qū)）及市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支時，可申請調(diào)劑。

完成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險和生育保險累計(jì)結(jié)余基金按2∶8的比例承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按8∶2的比例承擔(dān)。

未完成當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，首先由當(dāng)?shù)乩塾?jì)結(jié)余基金承擔(dān)，累計(jì)結(jié)余基金不足的，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎?cái)政按5∶5的比例承擔(dān)。

市級風(fēng)險調(diào)劑金最高調(diào)劑額度不超過上解調(diào)劑金數(shù)額的3倍。

第六章　附　則

第二十三條　全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程及就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費(fèi)用結(jié)算、門診重癥慢性病病種管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理等具體辦法由市人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

第二十四條　本辦法自2012年1月1日起施行，市政府之前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。[2]