法規(guī)頒布

成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知

金融保險(xiǎn)

成府發(fā)〔2009〕51號(hào)

四川省成都市人民政府

2009-11-13[1]

法規(guī)內(nèi)容

各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門(mén)：

《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法　

第一條（目的依據(jù)）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)滿(mǎn)足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川勞社發(fā)〔2009〕22號(hào)），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕425號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統(tǒng)籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門(mén)診費(fèi)用的機(jī)制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度。

第三條（適用對(duì)象）

（一）成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員；　

（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第四條（資金渠道）

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不再享受門(mén)診定額補(bǔ)助。

第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將病情常見(jiàn)、費(fèi)用較高、治療周期長(zhǎng)的多發(fā)病、慢性病、常見(jiàn)病、重特大疾病等19大類(lèi)疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號(hào)）執(zhí)行。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。

第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）

（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用：

1.診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白b超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。

2.符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類(lèi)別的藥品。

（二）服務(wù)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)按戶(hù)籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營(yíng)）范圍內(nèi)選擇一家作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。

（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)200元。

（四）結(jié)算管理。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門(mén)診統(tǒng)籌的管理要求，建立門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)。參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿(mǎn)足門(mén)診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。

第七條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理）

勞動(dòng)保障和衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)，建立對(duì)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診服務(wù)管理協(xié)議。

第八條（個(gè)人違規(guī)責(zé)任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門(mén)按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名辦理門(mén)診統(tǒng)籌的；

（二）偽造或冒用他人社會(huì)保險(xiǎn)卡辦理門(mén)診統(tǒng)籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障部門(mén)責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障部門(mén)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明、社會(huì)保險(xiǎn)卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門(mén)診統(tǒng)籌的；

（二）經(jīng)核實(shí)《門(mén)診病歷》上無(wú)記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；

（三）采取虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十條（勞動(dòng)保障部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任）

勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一條（部門(mén)職責(zé)）

市勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。

市衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵(lì)機(jī)制。

市級(jí)食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、監(jiān)察、物價(jià)、信息等相關(guān)部門(mén)要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門(mén)診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。

第十二條（政策調(diào)整）

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機(jī)構(gòu)，由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素適時(shí)調(diào)整。

第十三條（解釋機(jī)關(guān)）

本辦法具體實(shí)施中的問(wèn)題由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十四條（施行時(shí)間）

本辦法自2010年4月1日起施行。[2]