買過(guò)保險(xiǎn)的朋友一定都有這樣的感受：保險(xiǎn)合同又厚又難懂，保險(xiǎn)條款密密麻麻都是字，各種不明所以的保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)……讓人感覺(jué)保險(xiǎn)特別喜歡咬文嚼字。特別是醫(yī)療險(xiǎn)，經(jīng)常在條款中出現(xiàn)“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”。什么是合理？什么又是必要？是不是保險(xiǎn)公司為了增加理賠難度？今天我們就來(lái)探討下醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷問(wèn)題，一起來(lái)看看吧！

一、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的前提

醫(yī)院是否符合

保險(xiǎn)責(zé)任中對(duì)于“符合要求的醫(yī)院”是有具體定義的，一般為二級(jí)或以上公立醫(yī)院資質(zhì)。很多中高端醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)擴(kuò)展到私立醫(yī)院的報(bào)銷范圍。我們需要在投保時(shí)看清醫(yī)院所屬，是否包含“私立”，還是僅僅只報(bào)銷公立醫(yī)院。

是否屬于既往癥

在非標(biāo)準(zhǔn)體情況下購(gòu)買醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，有些醫(yī)療險(xiǎn)可以除外承保，也就是除去該種疾?。ㄆ鞴伲┑馁r付責(zé)任，其他正常有效。那如果是因?yàn)樵?ldquo;除外”原因引起的醫(yī)療費(fèi)用，這是雙方在承保之前就有的約定，自然無(wú)法得到賠付。

是否符合條款中的保險(xiǎn)事故

也就是保險(xiǎn)責(zé)任范圍，比如是否過(guò)了等待期，合同中等待期內(nèi)出險(xiǎn)，也不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之中。

是否符合賠付的比例

一般投保醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)區(qū)分：有社保、或無(wú)社保的賠付比例；以及有社保但不使用社保報(bào)銷，直接通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的補(bǔ)償比例。

是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)案

很多人購(gòu)買了保險(xiǎn)產(chǎn)品，家人并不知情，一旦出險(xiǎn)家人在不知曉購(gòu)買保險(xiǎn)的情況下很容易錯(cuò)過(guò)理賠時(shí)效，喪失理賠權(quán)利。保險(xiǎn)的理賠也是具有時(shí)效性的，保險(xiǎn)理賠時(shí)的第一環(huán)節(jié)就是報(bào)案，一般情況下，投保人應(yīng)該在事故發(fā)生后10天內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，但由于各個(gè)險(xiǎn)種的理賠時(shí)效都不盡相同，所以一定要根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定及時(shí)報(bào)案，以防自己的利益遭受損失。

保單年度內(nèi)的時(shí)間限制

比如，醫(yī)療險(xiǎn)中有包含“累計(jì)住院天數(shù)以180天為限”，超過(guò)限制的部分是不在理賠范圍內(nèi)的。

保單年度內(nèi)的額度限制

如果年度報(bào)銷限額為100萬(wàn)，那么超出部分，也是不予報(bào)銷的，具體金額看保險(xiǎn)合同中載明的年度限額。

二、什么是“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”

保險(xiǎn)合同中對(duì)于“合理且必要”做出了具體的定義，一般會(huì)包含以下幾方面：

1）治療意外傷害及疾病所必須的項(xiàng)目

2）不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目

3）由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥

4）非實(shí)驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目

5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目

首先我們都知道，醫(yī)療險(xiǎn)是報(bào)銷補(bǔ)償型的保險(xiǎn)產(chǎn)品。（實(shí)際花費(fèi)了多少錢，則提供相應(yīng)的報(bào)銷補(bǔ)償，并不能獲利，其報(bào)銷金額無(wú)法超過(guò)實(shí)際花費(fèi)的金額）同時(shí)，醫(yī)療險(xiǎn)以補(bǔ)償性原則為依據(jù)，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)通過(guò)多家不同保險(xiǎn)公司進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷方式。

比如某個(gè)因?yàn)楣钦坌枰M(jìn)行鋼板植入手術(shù)，一般的治療費(fèi)用在3萬(wàn)元左右，但是如果該患者在實(shí)際報(bào)銷時(shí)提供10萬(wàn)的報(bào)銷金額，明顯就超出了平均治療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司肯定不會(huì)認(rèn)為這是“合理且必要的”。

還有的明明是摔傷住院，報(bào)銷單上確有一些不相關(guān)的藥物；或者本來(lái)說(shuō)治療的是高血壓，可是卻提供了別的病種的藥物發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。

結(jié)合以上幾點(diǎn)來(lái)看，合理且必要并不是我們主觀的判斷，也并不依附于保險(xiǎn)公司的理賠推斷。主要看的還是看醫(yī)生怎么說(shuō)，畢竟醫(yī)生才是專業(yè)的，需按醫(yī)囑賠付。

安全、足量治療是每一名有資質(zhì)的醫(yī)師需遵循的最基本的原則，醫(yī)生不會(huì)為一名病人開(kāi)出超量的用藥。保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)橥侗?duì)象主觀上認(rèn)為的醫(yī)療項(xiàng)目和藥品使用的需要，而認(rèn)定為合理且必要。而是根據(jù)醫(yī)生開(kāi)出的處方藥以及住院小結(jié)的描述來(lái)進(jìn)行理賠的。

舉個(gè)例子：比如有的患者認(rèn)為有醫(yī)療險(xiǎn)，建議醫(yī)生給他配價(jià)格更高的進(jìn)口藥，但是醫(yī)生認(rèn)為國(guó)產(chǎn)藥的效果是一樣的。所以醫(yī)生很可能會(huì)在病例報(bào)告上寫(xiě)：經(jīng)與患者溝通，患者選用某進(jìn)口藥物進(jìn)行治療。因?yàn)槭腔颊咦约阂蟮模跃筒粚儆?ldquo;合理且必須的”范疇了。

但是如果醫(yī)生病例本上寫(xiě)的是：經(jīng)診斷，需要服用某進(jìn)口藥進(jìn)行治療。這個(gè)時(shí)候盡管治療費(fèi)用更貴，但是因?yàn)槭呛侠砬冶匾闹С觯ｋU(xiǎn)公司也會(huì)報(bào)銷。

三、醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷為什么要“合理且必要”？

為什么醫(yī)療保險(xiǎn)合同內(nèi)要規(guī)定“合理且必要”呢？其實(shí)主要是為了防止有的被保險(xiǎn)人“一處受傷，全身檢查”、“一次住院，全身治療”、“一個(gè)處方，全家?guī)?rdquo;的情況出現(xiàn)。另外，也要避免因?yàn)榛颊叩闹饔^意愿，濫用藥物，造成不必要的保險(xiǎn)理賠的消耗。

保險(xiǎn)理賠講的是，白紙黑字，有據(jù)可循，有法可依，并且，保險(xiǎn)公司是商業(yè)的金融機(jī)構(gòu)，不是慈善機(jī)構(gòu)，也要考慮總體的盈利，并不可能不計(jì)賠付條件的隨意進(jìn)行理賠。

所以，醫(yī)療險(xiǎn)中的“合理且必要”，并非如我們所想只是保險(xiǎn)公司說(shuō)了算，也并不存在所謂的“套路”之說(shuō)，而是建立在雙方相互誠(chéng)信的基礎(chǔ)上，以合同條款作為法律的約束，達(dá)成的共識(shí)。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷還是比較復(fù)雜的，購(gòu)買了醫(yī)療險(xiǎn)的朋友，在理賠時(shí)一定要注意理賠范圍，治療和用藥時(shí)最好遵循醫(yī)囑。不要因?yàn)橘I了醫(yī)療險(xiǎn)就認(rèn)為可以100%報(bào)銷，記住它還有個(gè)前提是“合理且必要”！希望文章對(duì)你有幫助！

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