金昌市人民政府令

第33號(hào)

《金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)2010年3月3日市人民政府第46次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布。

市長(zhǎng):張令平

二○一○年三月六日

內(nèi)容

金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條 為了加快城鄉(xiāng)一體化建設(shè)步伐,建立健全適合金昌特色的新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī),提高全民健康水平,共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果,根據(jù)《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)金昌市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(金政發(fā)〔2009〕68號(hào))文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"居民醫(yī)療保險(xiǎn)"),堅(jiān)持政府補(bǔ)助為主,個(gè)人繳費(fèi)為輔的原則;堅(jiān)持"以收定支,收支平衡,略有結(jié)余"的原則,確定居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

第三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍:不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民均可自愿參保。

第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構(gòu)成。統(tǒng)籌基金用于參保居民因患病住院、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用及本辦法規(guī)定的其他費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

第五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線管理。

財(cái)政部門(mén)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入過(guò)渡戶(hù)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶(hù)。

第六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,分賬核算,統(tǒng)一政策規(guī)定、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

第七條 市人力資源和社會(huì)保障局是居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén),負(fù)責(zé)制定政策、綜合協(xié)調(diào)以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

縣、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù),主要包括參保居民登記、征收個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的支出管理、報(bào)送基金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的預(yù)決算等。

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保居民個(gè)人費(fèi)用的征繳以及宣傳動(dòng)員居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)事宜。

第八條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排和補(bǔ)助資金撥付工作;民政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)居民中低保戶(hù)、城市低收入家庭60周歲以上的老年人、農(nóng)村五保戶(hù)等人員參保資格確認(rèn)和對(duì)參保居民醫(yī)療救助工作;殘聯(lián)負(fù)責(zé)對(duì)居民中殘疾人參保資格確認(rèn)工作;衛(wèi)生部門(mén)和食品藥品監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和管理工作。

公安、教育、審計(jì)、物價(jià)、計(jì)劃生育等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)配合做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源:

(一)財(cái)政補(bǔ)助資金;

(二)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(三)社會(huì)捐助的資金;

(四)保險(xiǎn)基金利息收入。

第十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年170元。其中:個(gè)人繳費(fèi)每人每年50元,財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助外,不足部分由市、縣(區(qū))財(cái)政分別按50%承擔(dān)。

城鄉(xiāng)低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農(nóng)村殘疾戶(hù)中的多殘疾人、無(wú)經(jīng)濟(jì)收入或無(wú)生活來(lái)源的三級(jí)殘疾人、五保戶(hù)、二女結(jié)扎戶(hù)個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核確認(rèn)后,從民政部門(mén)醫(yī)療救助資金中代繳。

(二)中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)和少年兒童統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年130元。其中:個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元,財(cái)政補(bǔ)助資金除中央、省級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助外,不足部分由市、縣(區(qū))財(cái)政分別按50%承擔(dān)。

城鄉(xiāng)低保人員、一、二級(jí)的殘疾未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核確認(rèn)后,從民政部門(mén)醫(yī)療救助資金中代繳。

第十一條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納,每年12月底前足額繳納次年個(gè)人參保費(fèi)用。

第十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)機(jī)構(gòu)使用財(cái)政統(tǒng)一票據(jù)代收,縣、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳并集中劃入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。

第十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

第十四條 參保居民住院治療時(shí),應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。充分發(fā)揮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥"簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉"的特點(diǎn),各級(jí)中醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)均降低20%。

第十五條 參保居民住院治療時(shí),對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按60%比例支付,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%比例支付,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%比例支付,低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。參保居民使用純中藥和中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的費(fèi)用,其支付比例在同級(jí)醫(yī)院原報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上提高10%。

第十六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)限額:中小學(xué)生和少年兒童每人每年4萬(wàn)元;低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農(nóng)村多殘疾戶(hù)中的殘疾人、無(wú)經(jīng)濟(jì)收入或無(wú)生活來(lái)源的三級(jí)殘疾人、五保戶(hù)、二女結(jié)扎戶(hù)每人每年3.5萬(wàn)元;其他居民每人每年3萬(wàn)元。

第十七條 參保居民一個(gè)年度內(nèi)住院費(fèi)用個(gè)人自付部分累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上,超出部分按照60%給予補(bǔ)助,最高補(bǔ)助限額6萬(wàn)元。

第十八條 參保居民每人每年從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按20元標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶(hù),用于當(dāng)年參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出。

第十九條 參保居民患惡性腫瘤(白血病)放化療、腎衰竭透析治療、器官移植的抗排異治療、屬高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組的原發(fā)性高血壓、出現(xiàn)右心衰竭的肺原性心臟病、處于活動(dòng)期的慢性肝炎、糖尿病伴并發(fā)癥、處于活動(dòng)期的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生性障礙性貧血、甲亢、精神病的門(mén)診特殊病種,其門(mén)診費(fèi)用500元以上部分,按照70%報(bào)銷(xiāo),其中:前3種病種一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷(xiāo)限額2萬(wàn)元,后9種病種一個(gè)年度內(nèi)最高報(bào)銷(xiāo)限額3000元。

第二十條 凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常平產(chǎn)分娩并符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保居民(女方參保),城市居民一次性補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用500元,農(nóng)村居民由衛(wèi)生部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助后,剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金補(bǔ)助,但補(bǔ)助總額不超過(guò)500元。

第二十一條 中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故,其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元以上部分,按60%報(bào)銷(xiāo),每人每次最高報(bào)銷(xiāo)限額為3000元。

第二十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用,不屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍:

(一)掛號(hào)、伙食、陪床和療養(yǎng)的費(fèi)用;

(二)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;

(三)交通事故、醫(yī)療衛(wèi)生事故、意外人身傷害明確由第三方負(fù)責(zé)的費(fèi)用;

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用;

(五)施行美容或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費(fèi)用;

(六)個(gè)人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用,如自殺、自傷等(精神病除外);

(七)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)家和省上的規(guī)定執(zhí)行。并將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)藥品目錄,其報(bào)銷(xiāo)比例在同級(jí)醫(yī)院原報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上高于非基本藥物10%。

第二十四條 參保居民住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由市人力資源和社會(huì)保障局向社會(huì)公布)。

第二十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民住院時(shí)應(yīng)就近選擇具有定點(diǎn)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或二級(jí)及其以下醫(yī)院為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)診斷、治療有困難的疾病,按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院診治;對(duì)于上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)確診且下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠治療的疾病,實(shí)行由上向下轉(zhuǎn)院制度。

參保居民轉(zhuǎn)入本地上級(jí)醫(yī)院或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的,須經(jīng)原醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長(zhǎng)簽字,報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查同意后方可轉(zhuǎn)診。

第二十六條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住、探親、農(nóng)村在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民,因病住院治療的,應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

異地住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費(fèi)用明細(xì)清單、住院收費(fèi)收據(jù),務(wù)工人員和學(xué)生還要出具務(wù)工單位及學(xué)校證明等資料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

第二十七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付期限從當(dāng)年1月1日至12月31日止。參保居民在當(dāng)年12月31日仍住院的,費(fèi)用按下年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支付范圍提供醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù),為參?；颊咛峁┟咳召M(fèi)用明細(xì)清單,使用醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的藥物和治療時(shí),要征得參?；颊咄?。

第二十九條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用?；鸾Y(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。

第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季向社會(huì)公布基金的收支情況,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向社會(huì)公布醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況,接受財(cái)政、監(jiān)察部門(mén)的監(jiān)督檢查。市審計(jì)部門(mén)要每年對(duì)基金收支情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。

第三十一條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員有下列行為之一的,按有關(guān)規(guī)定依法給予處理。

(一)審核、支付醫(yī)療費(fèi)等環(huán)節(jié)中徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便收受他人財(cái)物、謀取私利的;

(三)造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的。

第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的,由市人力資源和社會(huì)保障局依據(jù)協(xié)議處理。

第三十三條 參保居民將參保證件轉(zhuǎn)借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,除追回所發(fā)生的全部費(fèi)用外,并依法給予處理。

第三十四條 成立金昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局,主要負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,編制基金預(yù)決算和年度工作計(jì)劃,聽(tīng)取年度基金收支情況,并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等因素提出調(diào)整意見(jiàn),報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。

第三十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)按參保人數(shù)每人每年1元列入市級(jí)財(cái)政預(yù)算,主要用于支付鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)等有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。

第三十六條 本辦法實(shí)施后,原《金昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補(bǔ)助暫行辦法》(金昌市人民政府令2006年第12號(hào))、《金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(金昌市人民政府令2008年第10號(hào))、《金昌市新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療試行辦法》(金昌市人民政府令2008年第13號(hào))和《關(guān)于調(diào)整金昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的會(huì)議紀(jì)要》(金昌市政府市長(zhǎng)辦公會(huì)議紀(jì)要2008年第40號(hào)),同時(shí)廢止。

第三十七條 本辦法由金昌市人民政府負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行,有效期5年。