基本介紹

《保險法》第 22 、 23 條規(guī)定，保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

保險人依照保險合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供有關(guān)的證明和資料。

理賠方式

保險公司在出險后依據(jù)保險合同約定向保戶理賠有兩種方式:賠償和給付。

賠償與財產(chǎn)保險對應(yīng)，指保險公司根據(jù)保險財產(chǎn)出險時的受損情況，在保險額的基礎(chǔ)上對被保險人的損失進(jìn)行的賠償。保險賠償是補(bǔ)償性質(zhì)的，即它只對實(shí)際損失的部分進(jìn)行賠償，最多與受損財產(chǎn)的價值相當(dāng)，而永遠(yuǎn)不會多于其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標(biāo)的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內(nèi)對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

理賠時效

保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領(lǐng)取保險金，視為放棄權(quán)利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為 5 年;其他保險的索賠時效一般為 2 年。

索賠時效應(yīng)當(dāng)從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。

保戶提出索賠后，保險公司如果認(rèn)為需補(bǔ)交有關(guān)的證明和資料，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知對方;材料齊全后，保險公司應(yīng)當(dāng)及時作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書面通知對方;對屬于保險責(zé)任的，保險公司在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款;對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。保險人理賠審核時間不應(yīng)超過30日，除非合同另有約定。而在達(dá)成賠償或給付保險金協(xié)議后10日內(nèi)，保險公司要履行賠償或給付保險金義務(wù)。此外，核定不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書并說明理由。

理賠程序

1、立案查勘

保險人在接到出險通知后，應(yīng)當(dāng)立即派人進(jìn)行現(xiàn)場查勘，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料進(jìn)行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產(chǎn)，索賠人是否有權(quán)主張賠付，事故發(fā)生的地點(diǎn)是否在承保范圍內(nèi)等。

3、核定保險責(zé)任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經(jīng)過對事實(shí)的查驗(yàn)和對各項(xiàng)單證的審核后，應(yīng)當(dāng)及時作出自己應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任及承擔(dān)多大責(zé)任的核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務(wù)

保險人在核定責(zé)任的基礎(chǔ)上，對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務(wù)后，保險理賠就告結(jié)束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務(wù)的，就構(gòu)成一種違約行為，按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，即"除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失"，這里的賠償損失，是指保險人應(yīng)當(dāng)支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務(wù)，同時保護(hù)被保險人或者受益人的合法權(quán)益，明確規(guī)定，任何單位或者個人都不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。

理賠依據(jù)

理賠是保險公司履行合同義務(wù)的行為，它的依據(jù)是保險合同及保險相關(guān)法律。同業(yè)規(guī)定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據(jù)。

保險理賠是指保險人依據(jù)保險合同或有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，受理被保險人提出的保險賠償請求，進(jìn)行查勘、定損、理算和實(shí)行賠償?shù)臉I(yè)務(wù)活動，是保險法律制度中十分重要的一環(huán)，是保險人履行其義務(wù)的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保險人應(yīng)積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以保險合同為依據(jù)、遵守國際慣例和有關(guān)國際公約、及時和合理作出賠償?shù)脑瓌t。保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經(jīng)過查勘、檢驗(yàn)或委托檢驗(yàn)、核實(shí)案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據(jù)我國《海商法》規(guī)定，"保險事故發(fā)生后，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認(rèn)保險事故性質(zhì)和損失程度有關(guān)的證明和資料。"

理賠原則

重合同，守信用。保險合同所規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，受法律保護(hù)，因此，保險公司必須重合同、守信用，正確維護(hù)保戶的權(quán)益。

堅持實(shí)事求是。在處理賠案過程中，要實(shí)事求是地進(jìn)行處理，根據(jù)具體情況，正確確定保險責(zé)任、給付標(biāo)準(zhǔn)、給付金額。

主動，迅速，準(zhǔn)確，合理。要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

近因原則

近因原則是指造成保險標(biāo)的損失的最直接、最有效的原因，這是保險理賠過程中必須遵循的原則，按照這一原則，當(dāng)被保險人的損失是直接由于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故造成的，保險人才予以賠償。也就是說，保險事故的發(fā)生與損失事實(shí)的形成，兩者之間必須有直接因果關(guān)系的存在，才能構(gòu)成保險賠償?shù)臈l件。

靈活運(yùn)用保險近因原則是消費(fèi)者維權(quán)的手段。

理賠依據(jù)近因而來

現(xiàn)實(shí)生活中，引發(fā)損失的原因多種多樣，針對不同的導(dǎo)致?lián)p失的原因，在運(yùn)用近因原則時也各不相同。但是常見的主要有以下兩種:

引發(fā)損失的原因單一 由單一原因引發(fā)損失的情況，在實(shí)際理賠過程中操作相對簡單。實(shí)踐中，理賠人員只需要判定這一原因是否屬于保險責(zé)任即可，而投保人、被保險人及受益人也往往很少會有異議。比如，張某在走山路的時候不小心摔壞了腿，如果張某買了意外險，那么保險公司就應(yīng)該給予張某相應(yīng)的保險金，但是如果張某投保的是重疾險，那么保險公司不需理賠，這明顯超越了重疾的承保范圍。

多種原因?qū)е聯(lián)p失 理賠糾紛往往發(fā)生于多個原因?qū)е碌谋ｋU損失。其中兩種情況最易產(chǎn)生分歧。第一種是多個原因造成保險損失，且每一個都是事故的近因，不過只有一些近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任范圍，另一部分超過了范圍。對于保險公司來說，需要理賠的是責(zé)任范圍內(nèi)的保險損失，消費(fèi)者也可以為這部分原因據(jù)理力爭索要賠償。另一種情況是多個造成損失的原因之間相互依存、或存在因果關(guān)系，在判斷近因時容易造成消費(fèi)者和保險人之間的矛盾。

理賠資料

索賠時應(yīng)提供的單證主要包括:保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費(fèi)的憑證、有關(guān)能證明保險標(biāo)的或當(dāng)事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗(yàn)證明、其他根據(jù)保險合同規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的文件。

其中出險檢驗(yàn)證明經(jīng)常涉及的有:

因發(fā)生火災(zāi)而索賠的，應(yīng)提供公安消防部門出具的證明文件。由于保險范圍內(nèi)的火災(zāi)具有特定性質(zhì)──失去控制的異常性燃燒造成經(jīng)濟(jì)損失的才為火災(zāi)。短時間的明火，不救自滅的，因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質(zhì)損失的，電機(jī)、電器設(shè)備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發(fā)熱所造成其本身損毀的，均不屬火災(zāi)。所以，公安消防部門的證明文件應(yīng)當(dāng)說明此災(zāi)害是火災(zāi)。

因發(fā)生暴風(fēng)、暴雨、雷擊、雪災(zāi)、雹災(zāi)而索賠的，應(yīng)由氣象部門出具證明。在保險領(lǐng)域內(nèi)，構(gòu)成保險人承擔(dān)保險責(zé)任的這些災(zāi)害，應(yīng)當(dāng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。例如，暴風(fēng)要達(dá)到 17.2 米/秒以上的風(fēng)速，暴雨則應(yīng)當(dāng)是降水量在每小時 16mm 以上， 12 小時 30mm 以上， 24 小時 50mm 以上。

因發(fā)生爆炸事故而索賠的，一般應(yīng)由勞動部門出具證明文件。因發(fā)生盜竊案件而索賠的，應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具證明。該證明文件應(yīng)當(dāng)證明盜竊發(fā)生的時間、地點(diǎn)、失竊財產(chǎn)的種類和數(shù)額等。

因機(jī)動車道路交通事故而索賠的，應(yīng)當(dāng)提供由公安交通管理部門出具機(jī)動車道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書，證明機(jī)動車道路交通事故發(fā)生的地點(diǎn)、時間、事故發(fā)生的經(jīng)過、損害后果及責(zé)任劃分;被保險標(biāo)的車的有效行駛證及駕駛?cè)说挠行я{駛證。如果涉及第三者傷亡的，除了第三者的戶籍材料，還要提供第三者因治療此次交通事故傷殘的醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、病歷、出院小結(jié)、每日用藥清單、由司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的合法傷殘鑒定報告、補(bǔ)貼費(fèi)用收據(jù)等;第三者死亡的還需提供尸體火化證明，銷戶證明;若當(dāng)場死亡的，需要提供法醫(yī)尸體鑒定報告;若經(jīng)搶救或者醫(yī)治無效后死亡的，除了搶救、醫(yī)治期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票及清單，還需要提供由醫(yī)院出具的死亡證明。如果涉及第三者的財產(chǎn)損失或本車所載貨物損失的，則應(yīng)當(dāng)提供財產(chǎn)損失清單、發(fā)票及支出其他費(fèi)用的發(fā)票或單據(jù)等。

因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的，應(yīng)向保險人提供死亡證明或者由司法鑒定機(jī)構(gòu)合法出具的傷殘鑒定報告。若死亡的，還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用時，還須向保險人提供有關(guān)部門的事故證明，醫(yī)院的治療診斷證明及醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用原始憑證。

理賠稽核

對保險公司承辦保險標(biāo)的 發(fā)生保險事故損失后進(jìn)行賠償情況的監(jiān)督檢 查。 稽核的主要內(nèi)容:①檢查理賠檔案是否齊 全完備。有無出險通知單，被保險人事故報告 損失清單、查勘報告、出驗(yàn)證明、現(xiàn)場照片、 保單抄件、賠款計算書等。②檢查定案估損是 否準(zhǔn)確，責(zé)任確定是否符合條款規(guī)定。③賠款 計算情況是否正確合規(guī)。④審批手續(xù)是否齊 全。⑤檢查拒賠案件的拒賠理由是否充分，有 無該賠不賠的現(xiàn)象。⑥檢查有否以賠謀私。

車險理賠

流程

1、 肇事司機(jī)(被保險人)需在24小時內(nèi)向保險公司報案，并認(rèn)真填寫《機(jī)動車輛保險出險/索賠通知書》并簽章。

2、及時告知保險公司損壞車輛所在地點(diǎn)，以便對車輛查勘定損。

3、根據(jù)《道路交通事故處理辦法 》的規(guī)定處理事故時，對財物損失的賠償需取得相應(yīng)的票據(jù)、憑證。

4、車輛修復(fù)及事故處理結(jié)案后，辦理保險索賠所需資料:

⑴機(jī)動車輛保險單及批單正本原件、復(fù)印件;

⑵機(jī)動車輛保險出險/索賠通知書;

⑶行駛證及駕駛證復(fù)印件;

⑷賠款收據(jù)。

根據(jù)不同的事故性質(zhì)還需要以下資料:

a、火災(zāi)事故:

⑸公安消防部門的火災(zāi)原因證明;

b、自然災(zāi)害:

⑹氣象部門證明或?yàn)?zāi)害報道剪報;

c、交通事故:由交警處理需

⑺道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書及交通事故損害賠償調(diào)解書;由法院處理需

⑻道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書;

⑼民事判決書或民事調(diào)解書;

d、財產(chǎn)損失需

⑽車輛修理、施救費(fèi)發(fā)票;

⑾車輛損失相片;

⑿財物損失清單;

⒀財物損失修理、施救費(fèi)發(fā)票;

⒁財物損失相片;

特殊情況

1、撞到自家人的免責(zé);

2、車燈或者倒車鏡單獨(dú)破損的不賠;

3、把負(fù)全責(zé)的肇事人放跑的不賠;

4、水深處強(qiáng)行打火導(dǎo)致發(fā)動機(jī)損壞的不賠;

5、車輛修理期間造成的損失不賠;

6、拖著沒保交強(qiáng)險的車出事故的不賠;

7、私自加裝的設(shè)備不賠;

8、被車上物品撞壞不賠;

9、沒經(jīng)過定損直接修理的不賠;車輛零部件被盜的不賠等等。

10、酒后駕車、無照駕駛，行駛證、駕照沒年檢的，保險公司也可以拒絕賠付。

● 汽車保險理賠時的基本常識

①報案方式:電話報案、網(wǎng)上報案、到保險公司報案以及理賠員轉(zhuǎn)達(dá)報案。

②保險事故發(fā)生后，應(yīng)在24小時之內(nèi)通知派出所或者刑警隊(duì)，在48小時內(nèi)通知保險公司。

③理賠周期:被保險人自保險車輛修復(fù)或事故處理結(jié)案之日起，3個月內(nèi)不向保險公司提出理賠申請，或自保險公司通知被保險人領(lǐng)取保險賠款之日起1年內(nèi)不領(lǐng)取應(yīng)得的賠款，即視為自動放棄權(quán)益。車輛發(fā)生撞墻、臺階、水泥注及樹等不涉及向他人賠償?shù)氖鹿蕰r，可以不向交警等部門報案，及時直接向保險公司報案就可以。在事故現(xiàn)場附近等候保險公司來人查勘，或?qū)④囬_到保險公司報案、驗(yàn)車。[2]

● 保險公司不予理賠的常見的不賠付情況(其他事項(xiàng)請參見《機(jī)動車保險條款》)。

未年檢車輛沒有年檢，在保險合同中明文規(guī)定，保險公司只維護(hù)合格車輛的正當(dāng)權(quán)益，對于未年檢的車輛只能視為不合 格車輛，即使買了保險也無濟(jì)于事。買了全險的車主一定要記著去年檢，而且不要把日期拖后。

未年審駕駛員沒有年審，所開車輛屬于不合格車輛，保險公司可根據(jù)保險合同拒絕任何理賠。無牌照車輛在出險時，保險車輛理賠必須具備兩個條件:一是保險車輛須有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證或號牌;二是在規(guī)定期間內(nèi)經(jīng)公安交通管理部門檢驗(yàn)合格。異地購車在提車途中出險得不到賠償就是這個原因。[2]

壽險理賠

1、 根據(jù)保險金種類不同，報案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險金的申請均需先通過營銷部再傳遞至公司理賠部。

②申請除住院醫(yī)療保險金以外的其他各類保險金，可通過辦事處或直接到理賠部報案。

2、根據(jù)保險金種類不同，索賠時應(yīng)提供的資料不一樣(一般要求提供有關(guān)證件之原件)。

① 死亡給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、身故金受益人及申請人身份證，被保險人戶口本，死亡證明書，法醫(yī)鑒定書或交通意外責(zé)任認(rèn)定書，保險單及最后一期收據(jù)。

② 傷殘給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、傷殘金受益人及申請人身份證，法醫(yī)鑒定書，住院門診病歷或交通意外責(zé)任認(rèn)定書，保險單及最后一期收據(jù)。

③ 醫(yī)療給付申請一般要求提供給付申請書，被保險人、醫(yī)療金受益人及申請人身份證， 住院門診病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，保險單及最后一期收據(jù)。

三、健康醫(yī)療險理賠流程

1、 被保險人因罹患疾病辦理理賠時所需手續(xù):

(1)醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié);

(2)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù);

(3)費(fèi)用清單及結(jié)算明細(xì);

(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。

四、意外傷害險理賠流程

1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及時撥打保險公司的客戶服務(wù)電話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內(nèi)向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(xù)(住院醫(yī)療保險需在保險公司規(guī)定的認(rèn)可的二級(含二級)以上醫(yī)院住院就診):

(1)醫(yī)學(xué)診斷證明;

(2)有關(guān)部門出具的意外傷害事故證明;

(3)醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方;

(4)本人身份證或戶籍證明復(fù)印件。[1]

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內(nèi)會作出結(jié)案通知，被保險人或受益人接到通知后，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領(lǐng)取賠款。[2]