文件發(fā)布

執(zhí)行日期:2007-1-1

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局:

由市勞動和社會保障局、市財政局聯(lián)合制定的《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》，已經市政府常務會研究通過，現(xiàn)轉發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

廈門市人民政府辦公廳

二○○六年十一月十六日

文件全文

廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法

第一條 為減輕未成年人因傷病就醫(yī)的家庭經濟負擔，有利少年兒童健康成長，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，構建和諧社會，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱未成年人醫(yī)療保險，是指政府主導、財政補助和家庭繳費相結合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。

第三條 本市行政區(qū)域內，具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的未成年人，應按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

經政府有關部門批準設立的高中、中專、特殊學校、技校、職校等學校中具有本市戶籍，年齡在18周歲以上的在冊學生，應按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

上述參保對象中已參加新型農村合作醫(yī)療的，可繼續(xù)按原辦法參?；蛞勒毡巨k法的規(guī)定參加未成年人醫(yī)療保險。

在本市小學、初中和高中就讀的非本市戶籍在冊學生，其父親或母親與本市用人單位簽訂勞動合同，并繳納了社會保險費的，應按本辦法參加未成年人醫(yī)療保險。

第四條 未成年人醫(yī)療保險堅持基本保障、廣泛覆蓋的原則;保障水平與本市經濟發(fā)展水平相適應的原則;堅持現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡的原則。

第五條 市勞動和社會保障部門負責本市未成年人醫(yī)療保險的組織實施。財政、衛(wèi)生、教育、地稅等有關部門應協(xié)同勞動保障部門做好本辦法的實施工作。

依照本辦法應參保的在校學生(含幼兒園、托兒所的幼兒)，由其學校(含幼兒園、托兒所)負責醫(yī)療保險費的代收代繳工作，并統(tǒng)一向所在地的地方稅務機關辦理登記申報和繳納醫(yī)療保險費手續(xù);其他未成年人向其本人戶籍所在地的地方稅務機關辦理登記申報和醫(yī)療保險費繳交工作。

社會保險經辦機構具體承辦未成年人醫(yī)療保險業(yè)務。廈門市社會保險管理中心(以下簡稱市社保中心)負責全市未成年人醫(yī)療保險基金的使用管理，并做好數據統(tǒng)計以及對區(qū)級社會保險經辦機構的業(yè)務指導工作。

第六條 未成年人醫(yī)療保險基金主要由政府補助的資金及個人繳納的醫(yī)療保險費兩部分組成，基金來源如下:

(一)財政部門對參保的未成年人按每人每年50元的標準給予補助。補助資金由市、區(qū)兩級財政各承擔50%.

(二)參保的未成年人個人按每人每年80元的標準繳納醫(yī)療保險費。

第七條 持有《廈門市最低生活保障金領取證》并領取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金家庭的未成年人，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由市、區(qū)兩級財政各承擔50%.

持有《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由殘疾人就業(yè)保障基金承擔。

第八條 未成年人醫(yī)療保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日。未成年人醫(yī)療保險申報繳費期為每年4月1日至5月30日。未在規(guī)定的申報繳費期內參保或續(xù)保的，只能于下一年度的申報繳費期內辦理參?；蚶m(xù)保、繳費手續(xù)。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第九條 新生兒出生后三個月內，由其父母或監(jiān)護人持新生兒戶口簿向本人戶籍所在地的地方稅務機關辦理登記申報手續(xù)，按第六條規(guī)定繳納全年的醫(yī)療保險費，從出生之日起享受未成年人醫(yī)療保險待遇;出生三個月后辦理登記申報的，從繳納醫(yī)療保險費的當月起享受未成年人醫(yī)療保險待遇。

第十條 未成年人參保后，由社會保險經辦機構為其制發(fā)社會保障卡，作為其就醫(yī)、結算醫(yī)療費用的專用憑證。

參保未成年人患病時，應持本人的社會保障卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第十一條 未成年人醫(yī)療保險執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍，以及經市勞動保障行政部門增補的兒科常用藥品和診療項目。

第十二條 在一個醫(yī)療保險年度內，參保未成年人在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險基金支付，年度內的門診醫(yī)療費用累計計算:

(一)醫(yī)療費用在1000元以下的部分，全部由參保個人承擔;

(二)醫(yī)療費用在1000元以上，不滿5000元的部分，參保個人承擔80%;

(三)醫(yī)療費用在5000元至10000元的部分，參保個人承擔50%;

(四)醫(yī)療費用在10000元以上的部分，參保個人承擔40%.

第十三條 在一個醫(yī)療保險年度內，參保未成年人住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參保個人按下列辦法支付，其余部分由未成年人醫(yī)療保險基金支付，年度內多次住院的醫(yī)療費用累計計算:

(一)醫(yī)療費用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保個人分別承擔45%、35%和25%;

(二)醫(yī)療費用10000元至20000元的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保個人分別承擔40%、30%和20%;

(三)醫(yī)療費用20000元以上的部分，在三級、二級和一級醫(yī)療機構就醫(yī)的，參保個人分別承擔35%、25%和15%.

第十四條 在一個醫(yī)療保險年度內，每一參保未成年人由未成年人醫(yī)療保險基金支付的住院和門診醫(yī)療費用的最高限額，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額一致;超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由市勞動保障行政部門會同財政部門另行制訂補充醫(yī)療保險辦法解決。

第十五條 參保未成年人發(fā)生的醫(yī)療費用，已由其他險種或第三方責任人賠付的，未成年人醫(yī)療保險基金不再予以支付。

第十六條 市勞動保障行政部門會同財政部門，根據本市社會經濟發(fā)展及未成年人醫(yī)療保險基金的運行情況，對未成年人醫(yī)療保險費繳費標準、財政補助辦法及未成年人醫(yī)療保險待遇、最高支付限額等提出調整意見，經市政府批準后實施。

第十七條 參保未成年人因病情需要轉外地住院治療及長期居住在異地就醫(yī)的，應按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定辦理轉外住院或異地就醫(yī)報備手續(xù);不按規(guī)定辦理的，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

未成年人轉外地住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人負擔10%，再按本辦法第十三條的規(guī)定支付。

參保未成年人在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第十八條 參保未成年人在一個醫(yī)療保險年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，必須在下一醫(yī)療保險年度開始后的三個月內(即9月30日前)結算完畢，超過時間辦理的，除不可抗力因素外，未成年人醫(yī)療保險基金不予支付。

第十九條 參保未成年人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，憑本人的社會保障卡與定點醫(yī)療機構結算，個人自付的部分由個人用現(xiàn)金直接支付給定點醫(yī)療機構。

第二十條 定點醫(yī)療機構應參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定為參保未成年人提供醫(yī)療服務。

定點醫(yī)療機構應堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將用藥以及各項檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費用清單，接受有關部門的檢查和監(jiān)督。

定點醫(yī)療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。

第二十一條 未成年人醫(yī)療保險基金實行財政專戶、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政部門根據未成年人醫(yī)療保險基金支付情況核給相當于2個月的支付周轉金。

未成年人醫(yī)療保險基金不足支付時，由市財政統(tǒng)籌解決。

未成年人醫(yī)療保險基金的運行情況接受社會監(jiān)督和市財政、審計部門的檢查和監(jiān)督。

第二十二條 未成年人醫(yī)療保險實施過程中發(fā)生有關爭議時，由爭議方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請市勞動保障行政部門處理。

第二十三條 市、區(qū)社會保險經辦機構經辦未成年人醫(yī)療保險業(yè)務所需的經費，列入財政預算，由財政撥付。

第二十四條 本辦法自二〇〇七年一月一日起實施。