第一章總則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，經(jīng)遼寧省人民政府批準(zhǔn)，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

第三條 本辦法適用于大連市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè))，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱單位)及其在職職工(不含外商投資企業(yè)的外方職工)，以及退休人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行兩級統(tǒng)籌，屬地管理。地處中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，參加市級統(tǒng)籌。地處大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)(包括保稅區(qū)、大連金石灘國家旅游度假區(qū)，下同)、金州區(qū)、旅順口區(qū)、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長?？h內(nèi)的單位參加本轄區(qū)統(tǒng)籌。

第五條 大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作。其所屬的大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦參加市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。.

旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。其所屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作。

財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，應(yīng)按各自職責(zé)范圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章基本醫(yī)療保險費征繳

第六條 基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)。經(jīng)市政府批準(zhǔn)，單位和職工繳費率隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展可作適當(dāng)調(diào)整。

第七條 單位和職工個人按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費:

在中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)、大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)的單位，按本單位上月職工工資總額的8%繳納。單位職工月人均繳費工資低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY60%的，按60%繳納。無法認(rèn)定工資總額的單位，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY60%的，按60%繳納;超過當(dāng)?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY300%的部分，不作為繳納基數(shù)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳。

旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)單位和職工繳納基本醫(yī)療保險費的比例，由當(dāng)?shù)厝嗣裾?、管委會制定，報市人民政府批?zhǔn)后執(zhí)行。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 單位必須按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)足額繳納基本醫(yī)療保險費。逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險費不得減免。

第九條 單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時必須在批準(zhǔn)之日起10日內(nèi)，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)依法破產(chǎn)時，按法定程序清償職工工資、福利費用時，應(yīng)優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫(yī)療保險費。

第十條 單位繳費的列支渠道:

(一)行政機(jī)關(guān)列"經(jīng)常性支出"的"社會保險費"支出。

(二)事業(yè)單位列"事業(yè)支出"的"社會保險費"支出。

(三)企業(yè)列"應(yīng)付福利費"支出。

第三章基本醫(yī)療保險基金的建立

第十一條 基本醫(yī)療保險基金的來源:

(一)單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)基金的利息收入和增值收入;

(三)按規(guī)定收取的滯納金;

(四)財政補(bǔ)貼;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

醫(yī)療保險基金不計征稅、費。

第十二條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金構(gòu)成。

(一)個人帳戶。以個人繳費工資為基數(shù)，按年齡段記入。45周歲以下(含45周歲)職工，記入2.8%(含個人繳費部分);45周歲以上職工，記入3.3%(含個人繳費部分)。

退休人員按本人退休金的6.5%記入。本人退休金低于當(dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄诵萁鸬?，按?dāng)?shù)厣夏甓仍缕骄诵萁鸬?.5%記入。

單位欠繳醫(yī)療保險費時，個人帳戶停止記入。單位補(bǔ)交后，按規(guī)定補(bǔ)記。個人帳戶體現(xiàn)形式為IC卡。

(二)社會統(tǒng)籌基金。單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定記入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第四章基本醫(yī)療保險基金的管理

第十三條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。事業(yè)經(jīng)費列入財政預(yù)算。

第十五條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。

設(shè)立由政府有關(guān)部門、工會、單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家和職工等代表參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險基金收支、營運及管理情況匯報，并向社會公布。

第十六條 個人帳戶的當(dāng)年結(jié)余資金，按城鄉(xiāng)居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人帳戶結(jié)余額可隨同職工調(diào)動轉(zhuǎn)移，調(diào)往外地(含出境定居)的，可一次性付給現(xiàn)金。

第五章基本醫(yī)療保險基金的支付和結(jié)算

第十七條 個人帳戶中的資金主要用于門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用，也可用于住院醫(yī)療費用的個人現(xiàn)金自負(fù)部分。

第十八條 統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用。職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，由職工個人承擔(dān)。最高限額年度合計為3.8萬元(超過最高限額部分，可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等途徑解決)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，職工個人承擔(dān)一定比例。

第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)(不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院):三級醫(yī)院(含所屬專科醫(yī)院)850元，二級醫(yī)院(含，?？漆t(yī)院)500元，一級醫(yī)院(含治療型家庭病床)300元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。

個人負(fù)擔(dān)的比例: 三級醫(yī)院(含所屬?？漆t(yī)院)為15%，二級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)為12%，一級醫(yī)院 (含治療型家庭病床)為10%;退休人員減半。

第二十條 特殊情況按下列辦法處理:

(一)精神病患者住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)10%;退休人員減半。

(二)重癥尿毒癥患者門診透析治療，個人負(fù)擔(dān)12%;退休人員減半;住院期間做透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費用。

(三)轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)30%;退休人員減半。

(四)出差或探親，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付，憑有關(guān)診療憑證報銷。

第二十一條 駐外地工作一年以上的職工(不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu))，門診和住院醫(yī)療費實行年度定額包干管理，超定額不補(bǔ)，結(jié)余歸己。

退休人員異地居住的，門診醫(yī)療費按記入個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用;住院醫(yī)療費，定居的按本人參加醫(yī)療保險統(tǒng)籌地同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報銷，臨時居住的，按轉(zhuǎn)診異地住院治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 職工和退休人員住院費用的結(jié)算，實行總量控制、項目結(jié)算、定額管理、年終平衡的原則。定點，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應(yīng)填寫費用分類清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結(jié)算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒負(fù)個人負(fù)擔(dān)部分。

第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對住院醫(yī)療費用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付;發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。

第二十四條 職工和退休人員在定點門診、藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用以IC卡結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按個人帳戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，每月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。

第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店撥付周轉(zhuǎn)金，具體辦法和數(shù)額由雙方商定。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理，并實行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點資格;審核不合格者，取消其定點資格。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點協(xié)議，并嚴(yán)格履行。

第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善計算機(jī)信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強(qiáng)跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計上報工作。

第二十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立醫(yī)療保險管理科或辦公室，定點藥店必須配備具有中級職稱以上藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理，并制定本單位具體管理制度。

第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。

定點藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方藥品與非處方藥品管理規(guī)定。

第三十條 職工和退休人員可自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，就診、購藥時須持《醫(yī)療保險證》和IC卡。

第三十一條 職工和退休人員因病確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須由當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，醫(yī)療保險基金不予支付。

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額;高等級轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院，按重新住院處理(傳染病除外)。

第三十二條 職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科(辦)審批后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。

第七章罰則

第三十三條 違反本辦法由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定予以處罰:

(一)職工和退休人員將本人《醫(yī)療保險證》、IC卡轉(zhuǎn)借給他人住院，或私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、處方的，給予批評教育;造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上 500元以下罰款。

(二)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費用外，處1000元以上 5000元以下的罰款;造成基金損失的，除追回?fù)p失、取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。

(三)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回?fù)p失，并告之衛(wèi)生行政部門按《醫(yī)師法》規(guī)定予以處理。

(四)單位不如實申報和不足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定予以處罰。

第三十四條 實施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上交財政。

當(dāng)事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分;構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章附則

第三十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，另行制定。

第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。醫(yī)療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

企業(yè)1994年4月底、機(jī)關(guān)事業(yè)單位1998年底以前職工因工負(fù)傷舊傷復(fù)發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費用，從工傷保險基金中列支;女職工因計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中列支。

大專院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養(yǎng)的享受半費醫(yī)療的直系親屬，醫(yī)療費用仍按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位和個人繳費)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓壬鐣骄べY的60%為基數(shù)繳納。

第三十八條 旅順口區(qū)、金州區(qū)和縣(市)、大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民政府、管委會，應(yīng)根據(jù)本地區(qū)實際，參照本辦法制定實施辦法，并報市勞動保障行政部門備案。

第三十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本辦法自2000年5月1日起施行。本辦法施行前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定，與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。