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揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

來源:360百科

法規(guī)頒布

揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

醫(yī)療衛(wèi)生

令2012年第38號

廣東省揭陽市人民政府

2012-8-12[1]

法規(guī)內(nèi)容

揭陽市人民政府令第38號

《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)2012年8月1日揭陽市人民政府第五屆5次常務(wù)會議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自2012年10月1日起施行。

市長

二0一二年八月十二日

揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

第一章 總 則

第一條 為維護職工的合法權(quán)益,保障職工基本醫(yī)療權(quán)利,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本規(guī)定。

第二條 揭陽市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位,包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其職工、中央部、委、辦和省屬及其他駐揭陽市單位及其職工,都必須參加職工基本醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險,由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第三條 人力資源和社會保障部門是職工基本醫(yī)療保險的行政部門。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)和基金管理。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,基金納入市社會保障基金財政專戶管理,統(tǒng)一核算,各縣(市、區(qū))分別建帳。

第五條 離休人員、老紅軍、一至六級以上革命傷殘軍人不參加職工基本醫(yī)療保險,其醫(yī)療待遇不變,醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,享受醫(yī)療補助政策。

第六條 政府運用法律、行政、經(jīng)濟手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和支付;遇有特殊情況,醫(yī)療保險基金不敷使用時,由同級地方財政給予補貼。

第二章 醫(yī)療保險基金的籌集

第七條 建立職工基本醫(yī)療保險基金,基金主要由用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險費組成。

醫(yī)療保險基金按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集。

第八條 用人單位按職工工資總額的6.0%,職工個人按本人工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費,個人繳費由單位在工資中代扣繳。個人工資總額高出上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資300%部分不繳納醫(yī)療保險費。低于上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資60%的,按60%繳納。

第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,參加職工基本醫(yī)療保險,享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十條 參加職工基本醫(yī)療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費年限達到15年的,退休后用人單位及個人均不再繳納基本醫(yī)療保險費,享受基本醫(yī)療保險待遇;繳費年限未達到15年的,可以通過一次性或延繳的方式繳費至規(guī)定年限。今后國家或省對職工基本醫(yī)療保險繳費年限有統(tǒng)一規(guī)定的,從其規(guī)定。

(一)一次性繳納:由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數(shù),按6.5%的繳費比例(含大額補充醫(yī)療保險)繳納。

(二)逐月繳納:以退休人員本人繳費工資為基數(shù)(退休人員本人繳費工資低于全市上年度社平工資的,按全市上年度社平工資計算,下同),由用人單位按6.5%的繳費比例(含大額補充醫(yī)療保險)逐月繳納。

(三)社會申辦退休人員參加職工醫(yī)保的可按第一項、第二項規(guī)定的繳費辦法,選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費。

第十一條 繳納職工醫(yī)療保險費的列支渠道:

(一)國家機關(guān)在單位預(yù)算內(nèi)資金列支;

(二)事業(yè)單位、社會團體按原資金供給渠道及《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》規(guī)定列帳;

(三)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位,在職工福利費中列支。

第十二條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額繳納醫(yī)療保險費的,按照《中華人民共和國社會保險法》第八十四條、第八十六條的規(guī)定處理。單位欠繳費的,從欠繳次月起基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金停止支付用人單位職工的醫(yī)療保險待遇,個人帳戶余額仍歸個人使用。

用人單位未依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險或未足額申報單位工資總額,損害職工基本醫(yī)療保險權(quán)益的,由用人單位按照本規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇項目和標準向職工支付。

用人單位參加職工基本醫(yī)療保險并補足應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費、滯納金后,由基本醫(yī)療保險基金依照本規(guī)定支付補足后新發(fā)生的費用。

第十三條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、終止時,必須清償欠繳的醫(yī)療保險費。企業(yè)破產(chǎn),欠繳的醫(yī)療保險費按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第一百一十三條規(guī)定清償。職工分流,由接收單位負責繳納醫(yī)療保險費。

第十四條 企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險在工資總額5%以內(nèi)部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支部分,經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

職工參加基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大額補充醫(yī)療保險,由個人繳納大額補充醫(yī)療保險費;達到累計繳費年限的退休人員不繳納大額補充醫(yī)療保險費,享受大額補充醫(yī)療保險待遇。

第十五條 首次參加職工基本醫(yī)療保險的單位,應(yīng)先墊付1個月的醫(yī)療保險費作為職工基本醫(yī)療保險啟動資金。

第十六條 單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費,可由各級地方稅務(wù)機關(guān)征收。

第十七條 用人單位和職工個人繳費率,每年可根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用水平變化情況,由市政府報省政府批準后,作相應(yīng)的調(diào)整。

第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條 建立職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。各縣(市、區(qū))可根據(jù)實際情況,單建住院統(tǒng)籌或統(tǒng)帳結(jié)合。

(一)統(tǒng)籌基金:用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費,一部分劃入個人帳戶,剩下部分作為統(tǒng)籌基金,統(tǒng)籌基金的利息收入、收取的滯納金等計入統(tǒng)籌基金,統(tǒng)籌基金用于支付職工基本醫(yī)療保險待遇。

(二)個人帳戶:個人帳戶由兩部分組成:一是職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費。二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中以上年度社會平均工資的6%為基數(shù),按不同年齡段不同比例劃入個人帳戶,即35歲以下的劃入16%;36-45歲的劃入20%;46歲至退休前劃入24%;退休人員劃入32%。

個人帳戶主要用于支付職工及其直系親屬的門診費用,也可用于支付職工及其直系親屬住院醫(yī)療費用的自負部分。個人帳戶不得提取現(xiàn)金,不得透支,超支不補,節(jié)余滾存使用;職工(包括退休人員)死亡時,其個人帳戶余額可以繼承。

第十九條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自的支付范圍,分別核算,不得互相擠占。

第四章 醫(yī)療待遇

第二十條 參保人就醫(yī),實行定點醫(yī)療制度。

第二十一條 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診享受普通門診待遇,具體辦法另行規(guī)定。

第二十二條 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合本省基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,在起付標準以上、最高限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人按比例支付,超最高限額的由大額醫(yī)療保險按比例賠付。

(一)起付標準和最高限額

1、本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標準:一級醫(yī)院400元,二級醫(yī)院500元,三級醫(yī)院600元;

2、本市以外異地住院起付標準:一級醫(yī)院600元,二級醫(yī)院800元,三級醫(yī)院1000元;參保職工當年患病多次異地住院的,從第二次起起付標準統(tǒng)一為600元。

3、基本醫(yī)療保險最高限額6萬元。

(二)報銷比例。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用在起付標準以上最高限額以內(nèi)的,在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%以上,個人自付20%以下;退休人員由統(tǒng)籌基金支付85%以上,個人自付15%以下。

(三)對特殊病種(只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植)的醫(yī)療費用給予照顧。職工每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用,在起付標準以下的由職工個人自付;起付標準以上,最高限額以下的醫(yī)療費用,職工個人自付5%,統(tǒng)籌基金支付95%。

(四)職工多次住院,年度累計基本醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險最高限額以上部分由大額醫(yī)療保險按85%以上比例賠付,年度累計實際最高賠付限額為15萬元以上(具體賠付額以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司簽訂的服務(wù)協(xié)議為準)。

第二十三條 建立門診特定病種制度,參保人患病在門診治療且病情達到特定病種鑒定標準的,經(jīng)批準可享受門診特定病種待遇。具體病種待遇標準按《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種認定暫行辦法》(揭府117號)及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 新生兒應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。超過參保辦理時間且母親已參加職工基本醫(yī)療保險的新生兒,在出生年度內(nèi)隨母親享受職工基本醫(yī)療保險待遇,但母嬰兩人享受的待遇總額不能超過其母親基本醫(yī)療保險年度最高限額。

第二十五條 統(tǒng)籌基金起付標準、最高限額和支付比例須調(diào)整時,由市人力資源和社會保障局會同市財政局擬定報市人民政府批準執(zhí)行。

第二十六條 職工患病住院,經(jīng)批準須轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院以及特殊檢查和治療的,按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 因急診搶救不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)就診者可在附近醫(yī)院就診,憑就診醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報銷收據(jù)和費用清單報支醫(yī)療費。

職工出差、探親(在國內(nèi))患病可在就近醫(yī)院就診,憑醫(yī)院診斷證明書、病歷和處方、有效報銷收據(jù)和費用清單,經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準,住院醫(yī)療費用可按職工異地住院處理。

第二十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)應(yīng)當由工傷保險基金支付的;

(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的:

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章 醫(yī)療管理

第二十九條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。參保人在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī),其醫(yī)療費用應(yīng)當符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的管理規(guī)定。

第三十條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療和定點零售藥店管理。市直定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店由市人力資源和社會保障部門認定資格,市社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議;縣(市、區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)由當?shù)乜h級人力資源和社會保障部門認定資格,社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,并報市人力資源和社會保障部門。

第三十一條 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂有關(guān)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目費用等內(nèi)容的協(xié)議,以明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù),超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍和用藥的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按醫(yī)療保險規(guī)定為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù),堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則,有義務(wù)控制不合理的費用支出,杜絕浪費。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療服務(wù)的收費必須符合市物價標準,不得擅自增設(shè)收費項目和提高收費標準,不得分解和重復(fù)收費。凡不符合物價規(guī)定的將不予支付醫(yī)療保險基金。

定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要有專人負責職工基本醫(yī)療保險工作,協(xié)調(diào)處理參保人門診、住院、費用結(jié)算等有關(guān)事宜。

第三十三條 職工可選擇定點醫(yī)療機構(gòu)診病和選擇定點零售藥店購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開的處方,職工可在定點醫(yī)院購藥,也可在定點零售藥店購藥。定點醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)立職工醫(yī)療保險服務(wù)窗口,便于職工的診病、購藥和結(jié)算。

工作或居?。ㄖ竿诵莓惖鼐幼。┰谕獾氐尼t(yī)療保險對象,也實行定點醫(yī)療,按住址就近原則,確定1-2家定點醫(yī)療機構(gòu),由用人單位或參保人報社保經(jīng)辦機構(gòu)審核、備案。

第三十四條 職工基本醫(yī)療保險的參保人憑身份證和醫(yī)??ǖ蕉c醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就診、購藥、結(jié)算。須住院治療的應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納押金并辦理住院手續(xù),其醫(yī)藥費用采取記帳方式,按有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。

第三十五條 嚴格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的審批制度,嚴格執(zhí)行用藥管理規(guī)定、費用開支范圍等制度。

第三十六條 門診費用實行項目結(jié)算。住院費用采用定額管理和質(zhì)量考核相結(jié)合的辦法管理。定額標準以醫(yī)院上年度人次平均住院費用(剔除超范圍、超標準費用)計算,每年由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定,報人力資源和社會保障部門批準執(zhí)行。

定額管理:當實際支出低于定額標準時,節(jié)余部分按一定比例獎勵給定點醫(yī)療機構(gòu),超出定額標準部分,醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌基金各負擔一定比例。

質(zhì)量考核是對定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費用,按定額費用辦法結(jié)算,根據(jù)年度考核結(jié)果進行結(jié)算償付。

第三十七條 各級人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生主管部門按照職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定,定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員進行檢查考核和實施監(jiān)督獎懲。同時,對用人單位、社保經(jīng)辦機構(gòu)人員、財務(wù)人員以及參保人員執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險管理的情況,進行檢查和監(jiān)督。

第六章 基金的管理、監(jiān)督和處罰

第三十八條 職工基本醫(yī)療保險納入財政專戶管理,??顚S?,任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十九條 社保經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由各級財政預(yù)算解決,不得從職工基本醫(yī)療保險基金提取。

第四十條 社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全資金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第四十一條 各級人力資源社會保障部門和財政部門要加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要依法對職工基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計監(jiān)督。

第四十二條 政府設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療單位代表、工會代表和有關(guān)專家參加的市醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組,負責對職工醫(yī)療保險基金的收支、使用、管理進行檢查、監(jiān)督,協(xié)調(diào)醫(yī)療保險有關(guān)方面的關(guān)系。檢查和監(jiān)督情況定期向社會公布。

第四十三條 職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店從業(yè)人員如有違反醫(yī)療保險規(guī)定者,在考核時給予扣分;情節(jié)嚴重的,可取消定點機構(gòu)資格。

第四十五條 參保人員有下列違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的,社保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追回發(fā)生的費用:

(一)將本人醫(yī)療保險證轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)的;

(二)持他人的醫(yī)療保險證就診的;

(三)私自偽造處方、單據(jù)多報冒領(lǐng)的;

(四)詐病就醫(yī)的;

(五)其他違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第四十六條 社保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的,視其情節(jié)輕重,給予行政處分,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任:

(一)在征收醫(yī)療保險費,審核、報銷、給付醫(yī)療費用時徇私舞弊,損公肥私的;

(二)利用職權(quán)和工作之便索取賄賂、謀取私利的;

(三)玩忽職守和違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險資金重大損失的;

(四)其他不法行為被投訴,并經(jīng)查證屬實的。

第七章 附 則

第四十七條 本規(guī)定自2012年10月1日起施行,有效期至2017年9月30日止。2000年11月6日市人民政府頒發(fā)的《揭陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(揭府〔2000〕70號)同時廢止。

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