第一章總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會安定，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《汕頭經(jīng)濟特區(qū)企業(yè)職工社會保險條例》及有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合汕頭經(jīng)濟特區(qū)(以下簡稱特區(qū))實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于特區(qū)范圍內(nèi)所有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織(以下統(tǒng)稱用人單位)及其所屬全體職工。

第三條 特區(qū)基本醫(yī)療保障水平和方式與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應，"基本保障、廣泛覆蓋"的原則。基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。

第四條 特區(qū)職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。在特區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用基金，保障職工的基本醫(yī)療。用人單位可采取多種形式建立補充醫(yī)療保險。

第五條 政府運用法律、經(jīng)濟和行政手段，監(jiān)督和保證醫(yī)療保險基金的征集和醫(yī)療保險待遇的給付。

第六條 市社會保險管理部門主管特區(qū)職工醫(yī)療保險行政管理工作，負責本規(guī)定的實施。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，負責特區(qū)職工醫(yī)療保險基金的籌集、管理和給付。

各級財政、勞動、稅務、衛(wèi)生、醫(yī)藥、審計、物價等部門和工會組織，按照各自職責，協(xié)助實施本規(guī)定。

第七條 特區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生改革應當與基本醫(yī)療保險制度改革同步配套進行，建立醫(yī)患雙方的制約機制和醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制，推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和工作效率。

第二章醫(yī)療保險基金征集

第八條 醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成:

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險費;

(三)醫(yī)療保險基金的增值收入;

(四)滯納金;

(五)異地轉(zhuǎn)入的基金;

(六)單位解散、撤銷、破產(chǎn)、拍賣(出售)時應繳納的基本醫(yī)療保險費;

(七)地方財政撥款;

(八)社會捐贈;

(九)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第九條 用人單位和職工必須按月足額繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集。用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按照本單位職工月繳費工資總額的8 %繳納，職工按本人月繳費工資的2%繳納。

已參加失業(yè)保險的職工，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。原屬用人單位繳納的醫(yī)療保險費按特區(qū)上年度職工月平均工資的80%從失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)。

第十條 職工本人上年度月平均工資收入超過特區(qū)上年度職工月平均工資300%的部分， 免征醫(yī)療保險費;職工本人上年度月平均工資收入低于特區(qū)上年度職工月平均工資的，以及工商登記注冊為私營企業(yè)和個體經(jīng)濟組織的職工(包括業(yè)主和從業(yè)人員)，按特區(qū)上年度職工月平均工資計征醫(yī)療保險費。

第十一條 職工從退休之日起，個人不再繳納醫(yī)療保險費，其醫(yī)療費用解決辦法另行規(guī)定。

第十二條 職工個人繳納的醫(yī)療保險費由用人單位在職工工資中代為扣繳。用人單位和職工應繳納的醫(yī)療保險費經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月核定后，交由稅務部門征收。

第十三條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費按下列規(guī)定列支:

(一)機關(guān)和主要由財政撥款的事業(yè)單位，在單位預算資金中列支;其他事業(yè)單位在事業(yè)收入中列支;

(二)社會團體在社團收入中列支;

(三)企業(yè)在"應付福利費"中列支;

(四)城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織在其收入中列支。

第十四條 任何單位和個人均無權(quán)減免應繳納的醫(yī)療保險費。用人單位未按期繳納醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止其職工享受基本醫(yī)療保險待遇，職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責。

第十五條 用人單位和職工應當自本規(guī)定實施之日起45日內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù);新成立的用人單位應在取得營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù);用人單位變更或終止(撤銷)時，應于當月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更、終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)。

第十六條 用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的醫(yī)療保險費;被租賃、承包時，必須明確醫(yī)療保險責任。

用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷或因其他原因終止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，應當按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，先向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)清償應繳納的醫(yī)療保險費。

第十七條 建立職工個人醫(yī)療帳戶。職工個人醫(yī)療帳戶的資金來源:

(一)職工個人繳納的醫(yī)療保險費的全部。

(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分，具體按職工年齡分段，45周歲以下的按本人月繳費工資的1%劃入個人醫(yī)療帳戶;45 周歲以上(含45周歲)的，按本人月繳費工資的1.5%劃入個人醫(yī)療帳戶。

退休職工個人醫(yī)療帳戶的資金，按單位職工月平均繳費工資的2.5%，從統(tǒng)籌醫(yī)療基金中劃入。

用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷或因其他原因終止經(jīng)營并已預交基本醫(yī)療保險費的，其退休職工個人醫(yī)療帳戶的資金，按特區(qū)上年度職工月平均工資的2.5%從統(tǒng)籌醫(yī)療基金中劃入。

第十八條 個人醫(yī)療帳戶主要用于支付職工個人的門診醫(yī)療費用。個人醫(yī)療帳戶累計結(jié)余額 超過上年度劃入數(shù)兩倍的部分，可以用于支付職工住院醫(yī)療費用的自付部分。

個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第十九條 建立統(tǒng)籌醫(yī)療基金。用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費劃入職工個人醫(yī)療帳戶以外的部分作為統(tǒng)籌醫(yī)療基金。統(tǒng)籌醫(yī)療基金主要用于支付起付標準以上最高限額以下、職工按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院費用。

第三章基本醫(yī)療保險待遇

第二十條 按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的職工，從繳費次月起，患病就醫(yī)時，在定點醫(yī)療機構(gòu)和基本醫(yī)療范圍之內(nèi)，可以享受本規(guī)定規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療收費標準、醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準、基本用藥目錄、特殊門診、轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)等，具體管理辦法另行制定。

第二十一條 職工患病在門診就醫(yī)的，基本醫(yī)療費用從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工用現(xiàn)金支付。特殊病種門診目錄和報銷比例限額另行制定。

第二十二條 職工患病住院期間的基本醫(yī)療費，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人共同支付。

按特區(qū)上年度職工年平均工資的10%左右設立統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付職工住院費用的起付標準。起付標準根據(jù)不同類別的醫(yī)療機構(gòu)確定:一類醫(yī)療機構(gòu)為1200元;二類醫(yī)療機構(gòu)為800元;三類醫(yī)療機構(gòu)為600元。

按特區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右設立統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付職工住院費用的最高支付限額。最高支付限額為3萬元。

第二十三條 職工每次住院時，個人應當自付統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用。

第二十四條 職工住院的基本醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，在職職工由統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人按醫(yī)療費用分段累加計算方式分擔。各醫(yī)療費用段個人自付比例按下列規(guī)定執(zhí)行:

(一)基本醫(yī)療費用在起付標準以上至8000元的部分，個人自付30%;

(二)基本醫(yī)療費用在8001元至18000元的部分， 個人自付25%;

(三)基本醫(yī)療費用在18001元至30000元的部分，個人自付20%;

退休職工個人自付比例為在職職工各醫(yī)療費用段個人自付比例的80%。

第二十五條 職工住院的基本醫(yī)療費用，超過最高支付限額以上的部分，通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，具體辦法另行制定。

第二十六條 用人單位和職工按本規(guī)定參加醫(yī)療保險時，必須參加養(yǎng)老、失業(yè)、工傷和生育保險(機關(guān)、事業(yè)單位及其職工的養(yǎng)老和失業(yè)保險按省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。職工工傷、生育所需醫(yī)療費用按原有省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入醫(yī)療保險待遇范圍。

第二十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療保險待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政補貼。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費用支付不足部分，由同級財政補貼。

在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家公務員可享受醫(yī)療補貼待遇;其他用人單位有條件的可參加企業(yè)補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。

第四章醫(yī)療保險管理

第二十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當會同衛(wèi)生、醫(yī)藥等行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用結(jié)算辦法等協(xié)議(合同)，明確各方的權(quán)利和義務。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理辦法另行制定。

第二十九條 市衛(wèi)生行政部門應當會同有關(guān)部門對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實行總量控制，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務價格，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重，合理控制醫(yī)療費用的增長幅度，實行醫(yī)藥分開核算，分別管理。

第三十條 職工患病時，憑個人醫(yī)療帳戶IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十一條 職工患病在門診就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用，憑IC卡結(jié)算。職工患病住院的，出院時按本規(guī)定第二十三條、第二十四條的規(guī)定，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和患者分別與醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算。

第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格按照基本醫(yī)療范圍提供醫(yī)療服務，遵守診療技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度，合理診療、用藥，并嚴格執(zhí)行國家、省、市物價行政等部門制定的醫(yī)療服務項目的收費標準。如需提供超過基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務及用藥，所需費用不得在個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌基金中支付，醫(yī)務人員應當向病人說明并征得同意。屬轉(zhuǎn)院診治的，應當嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。

第三十三條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用實行定額結(jié)算，具體辦法另行制定。

第五章醫(yī)療保險基金管理與監(jiān)督

第三十四條 特區(qū)醫(yī)療保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應按時向財政部門報送醫(yī)療保險基金財務報表。

第三十五條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，由社會保險管理部門審核報財政部門審批后，列入財政預算撥款。

第三十六條 特區(qū)設立社會醫(yī)療保險監(jiān)督組織，由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家組成，負責對特區(qū)醫(yī)療保險基金收支、管理和醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立和健全醫(yī)療保險基金財務、統(tǒng)計、內(nèi)部審計等制度，定期向醫(yī)療保險監(jiān)督組織報告。

審計部門依法對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

第三十七條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)核查用人單位職工名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關(guān)資料;有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療服務過程中執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況;有權(quán)核查醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)、病案等與醫(yī)療保險有關(guān)的原始資料，并定期會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行考核檢查。

用人單位應當將繳納基本醫(yī)療保險費的情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第三十八條 用人單位和職工有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人醫(yī)療帳戶資金收支情況。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當提供相應的服務。

第三十九條 市社會保險管理部門可根據(jù)特區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展和職工基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療帳戶劃入比例和基本醫(yī)療保險待遇標準等擬定調(diào)整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第六章法律責任

第四十條 用人單位和職工違反本規(guī)定，不參加醫(yī)療保險的，由社會保險管理部門通知其限期參加。逾期拒不參加的，對其法定代表人處1000元以上5000元以下罰款。

第四十一條 用人單位違反本規(guī)定，瞞報職工人數(shù)或醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)的，由社會保險管理部門追回應繳的醫(yī)療保險費，并對直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款;情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十二條 違反本規(guī)定，有下列行為之一的單位和個人，由社會保險管理部門追繳其全部違法所得，并處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任:

(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的;

(二)用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購藥的;

(三)偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的;

(四)虛報冒領(lǐng)、截留挪用醫(yī)療費用的。

第四十三條 承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，由社會保險管理部門追繳其違法所得，給予警告，對個人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格:

(一)將非參保對象的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的;

(二)將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險支付范圍的。

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療保險費用的。

第四十四條 承辦醫(yī)療保險的定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險、物價等管理部門依照各自的管理權(quán)限，分別予以追繳違法所得，給予警告，對個人處以500元以上1000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分;對單位處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格:

(一)不嚴格按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫(yī)療保險基本用藥目錄以外的藥品或其他物品的;

(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價及批零差價的。

第四十五條 當事人對社會保險管理部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議，對行政復議決定不服的，可以依法向人民法院提起訴訟。

第四十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本規(guī)定，挪用醫(yī)療保險基金，隨意拖欠、減少或增加醫(yī)療保險待遇費用的，由社會保險管理部門責令其改正，對主管人員或直接責任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第四十七條 突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病搶救的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十八條 潮陽市、澄海市、南澳縣的基本醫(yī)療保險，由當?shù)厝嗣裾Y(jié)合本地實際，參照本規(guī)定執(zhí)行。

第四十九條 本規(guī)定由社會保險管理部門負責解釋。

第五十條 本規(guī)定自2001年1月1日起實施。