基本簡介

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質(zhì)幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。深圳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險屬于深圳城鎮(zhèn)保險中的一種，其他還包括養(yǎng)老保險、工傷保險、生育保險、失業(yè)保險和住房公積金。

責任范圍

社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍：

（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的所有機關事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機構等（稱為用人單位）及其職工，均應按規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

（二）基本醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩種形式。

1、下列人員參加綜合醫(yī)療保險：

（1）具有本市戶籍的在職人員；

（2）退休前具有本市戶籍，由市社保機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；

（3）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險機構按月支付待遇的退休人員；

（4）市政府規(guī)定的其他在職人員。

2、下列人員參加住院醫(yī)療保險：

（1）非本市戶籍的深圳在職人員；

（2）由市社保機構按月支付養(yǎng)老待遇的非本市戶籍退休人員；

（3）具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員。

經(jīng)用人單位申請，非本市戶籍在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險。

（三）參加綜合醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險的人員均同時參加地方補充醫(yī)療保險。

（四）具有深圳戶籍的在職人員應同時參加生育醫(yī)療保險。

保險待遇

社會醫(yī)療保險待遇：

（一）綜合醫(yī)療保險待遇

1、個人帳戶支付范圍

（1）門診基本醫(yī)療費用；

（2）門診使用地方補充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目費用；

（3）個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

2、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付范圍

（1）住院基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付90%（退休人員95%）；

（2）個人帳戶基金用完后，在其醫(yī)療保險年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的10%以上的門診基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金報銷70%；

（3）經(jīng)批準的門診大型醫(yī)療設備檢查治療費用由統(tǒng)籌基金支付80%；

（4）慢性腎功能衰竭病人在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付90%（住院醫(yī)療保險參保人也享受此項待遇）；

（5）使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，由統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型報銷90%，無國產(chǎn)普及型的，最高報銷50%。

（二）住院醫(yī)療保險待遇

1、住院醫(yī)療保險參保人門診醫(yī)療費用自理；

2、住院醫(yī)療保險參保人的住院基本醫(yī)療費用，其統(tǒng)籌基金支付的范圍與上述綜合醫(yī)療保險參保人待遇相同。

（三）地方補充醫(yī)療保險待遇

1、支付超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用；

2、在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用；

以上費用由地方補充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%。

（四）生育醫(yī)療保險待遇

（1）圍產(chǎn)期檢查；

（2）分娩住院；

（3）產(chǎn)后訪視；

（4）計劃生育手術。

以上基本醫(yī)療費用由生育醫(yī)療保險基金支付。

不享受醫(yī)療保險待遇的情形：

（一）自行到國內(nèi)其他城市，或港、澳、臺地區(qū)，或國外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購藥品的。但個人帳戶累積額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)非處方藥品的除外；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的；

（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的；

（六）因他人侵害行為造成傷害的；

（七）國家、省、市規(guī)定的其他行為。

違規(guī)處罰

違反醫(yī)療保險規(guī)定的相關法律責任：

（一）用人單位方面

1、用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按其未繳交或少繳交醫(yī)療保險費的金額處以10%的罰款。未繳交期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位參照規(guī)定支付；

2、用人單位違規(guī)為非本單位職工的其他人員辦理參保手續(xù)，該參保人員醫(yī)保關系無效，并對參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款；對已發(fā)生的醫(yī)療保險基金支付的費用，向參保單位追回；當事人構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任；

3、用人單位不辦理醫(yī)療保險登記、瞞報參保人數(shù)的，責令其限期改正；逾期不改正的，視情節(jié)輕重，對參保單位主要負責人處以2000元以上5000元以下罰款；

4、妨礙、阻撓市社保機構工作人員依法執(zhí)行公務的，由公安機關依法處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（二）參保人方面

參保人將本人《深圳市勞動保障卡》或《深圳市職工社會保險證》轉借他人就診的，或?qū)Σv、處方、費用單據(jù)等弄虛作假而多報或者冒領的，市社保機構依法追回醫(yī)?；鹨阎Ц兜馁M用，并對直接責任人處以醫(yī)?；鹬Ц额~1倍的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（三）定點醫(yī)療機構和定點零售藥店方面

1、定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市社保機構處以5000元以上20000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停或者取消其定點醫(yī)療機構資格：

（1）將非參保人的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金支付的；

（2）將應當由個人自付的醫(yī)療費用計入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（3）挪用他人個人帳戶的；

（4）將不符合住院標準的參保人進行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段記帳或未經(jīng)參保人同意將其收入超標準病房的；

（5）采取其他手段增加醫(yī)療保險基金支付的。

2、定點零售藥店違反以下規(guī)定時，由市社保機構處以1000元以上10000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠c零售藥店資格：

（1）出售非處方藥時，購買者的醫(yī)療保險個人帳戶累積額應該已達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，并只能購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品；

（2）出售處方藥應當按定點醫(yī)療機構的處方配藥；

（3）按醫(yī)療保險規(guī)定記帳。

3、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反藥品管理規(guī)定的，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關規(guī)定處罰。

（四）社保機構工作人員方面

社保機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關部門給予行政處分；造成醫(yī)療保險基金損失的，應當承擔賠償責任；構成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責任。

用藥管理

社會醫(yī)療保險用藥管理辦法

（一）社會醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，并必須具備下列條件之一：

1、現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》收載的藥品；

2、符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；

3、國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

（二）以下藥品不納入本市社會醫(yī)療保險藥品目錄：

1、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；

2、部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

4、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；

5、血液制品、蛋白類制劑（特殊適應癥與急救、搶救除外）。

（三）定點醫(yī)療機構為參保人用藥應遵守以下規(guī)定：

1、選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴格掌握使用貴重藥、進口藥；

2、不濫用輔助藥；

3、嚴格掌握用藥，門診急性病一般不超過3日量，慢性病一般不超過7日量，如因病情需要可以適當延長；

4、住院參保人出院帶藥限于社會醫(yī)療保險目錄內(nèi)、屬治療本人疾病所需的藥物，一般不超過7日量。

（四）用藥管理的其他規(guī)定：

1、治療中使用社會醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品，其費用社會醫(yī)療保險基金不予支付；

2、住院治療時需要使用目錄外藥品，要征得參保人或其家屬同意簽名，未征得參保人或其家屬同意的，所發(fā)生的藥費從定點醫(yī)療機構的償付款中扣回，并返還參保人；

3、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家、省、市藥品價格管理的有關規(guī)定；

4、定點醫(yī)療機構需自配制劑的，應報市社保機構審核，經(jīng)核準后才能列入社會醫(yī)療保險記帳范圍。