基本信息

【發(fā)布單位】81508

【所屬類別】地方法規(guī)

【文件來源】青島市企業(yè)職工醫(yī)療保險暫行辦法

(1995年8月3日青島市人民政府令第40號發(fā)布)

目錄

第一章 總 則

第一條為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療，建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的社會醫(yī)療保障制度，根據(jù)國家有關法律、法規(guī)規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)等各類單一或混合型經(jīng)濟所有制企業(yè)職工(指企業(yè)所有從業(yè)人員，下同)和離退休人員。

第三條企業(yè)職工醫(yī)療保險遵循以下原則:

(一)醫(yī)療保險責任由國家、企業(yè)和個人共同承擔;

(二)醫(yī)療保險水平應當與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;

(三)醫(yī)療保險實行企業(yè)管理與社會管理相結合;

(四)保障基本醫(yī)療，正確引導醫(yī)療消費，鼓勵節(jié)約，克服浪費，強化對醫(yī)患雙方的約束機制，實現(xiàn)醫(yī)療費用的良性循環(huán)。

第二章 醫(yī)療保險基金的籌集

第四條醫(yī)療保險基金由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌金、單位醫(yī)療保險調劑金、個人醫(yī)療保險帳戶金(以下分別稱社會統(tǒng)籌金、單位調劑金、個人帳戶金)三部分組成，由企業(yè)和職工個人共同繳納。單位調劑金和個人帳戶金由企業(yè)管理。

第五條企業(yè)按在職職工上年度工資總額的10%提取醫(yī)療保險費，從福利費中列支;離退休人員的醫(yī)療保險費按實際使用額在勞動保險費中列支;職工個人在增加工資的基礎上，按本人上年度工資總額1%繳納醫(yī)療保險費(離退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費)。上述費用按下列比例分別劃入社會統(tǒng)籌金、個人帳戶金和單位調劑金:

(一)社會統(tǒng)籌金。在職職工和離退休人員由企業(yè)分別按上年度本企業(yè)工資總額的3%和離退休費用的8%計提，于每季度第一個月10日前向所在區(qū)(市)社會保險機構繳納。

(二)個人帳戶金。個人繳納的醫(yī)療保險費由企業(yè)代扣，全部記入個人帳戶;企業(yè)提取的醫(yī)療保險費分別按下列基數(shù)和比例記入個人帳戶;

1.45周歲以下的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的3%計提;

2.45周歲及其以上的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的5%計提;

3.退休人員，每人每年按上年度本企業(yè)人均退休費用的8%計提。

(三)單位調劑金。在職職工的單位調劑金為扣除社會統(tǒng)籌金和個人帳戶金后的余額部分;離退休人員的單位調劑金由企業(yè)據(jù)實列支。

第六條企業(yè)應當按規(guī)定預繳半個月的社會統(tǒng)籌金，作為醫(yī)療保險費用統(tǒng)籌的周轉金。

第七條企業(yè)破產(chǎn)時，應當按有關規(guī)定清償欠繳的醫(yī)療保險費。

第八條社會統(tǒng)籌金支付發(fā)生困難時，財政予以支持。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條職工和退休人員的醫(yī)療費，先從個人帳戶中支付;超過個人帳戶額度的部分，從單位調劑金中支付。從單位調劑金中支付的醫(yī)療費，在職職工和退休人員本人需按下列比例負擔:

(一)門診醫(yī)療費:在本單位醫(yī)院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點醫(yī)院就醫(yī)的，個人負擔10%;到其他社會醫(yī)療機構(不包括私營醫(yī)院、個體醫(yī)療所)就醫(yī)的，個人負擔20%。

(二)住院醫(yī)療費:在本企業(yè)醫(yī)院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點醫(yī)院住院的，個人負擔10%;經(jīng)本單位批準到其它社會醫(yī)療機構住院的，個人負擔20%;在非本企業(yè)醫(yī)院住院的，個人還要負擔10%的床位費。

(三)上述醫(yī)療費中的高新儀器檢查治療費，個人負擔30%。

第十條職工和離退休人員患病或非因工負傷;屬下列疾病之一，并在季度內(nèi)累計醫(yī)療費超過3000元以上的部分，按本辦法第十二條規(guī)定由社會統(tǒng)籌金負擔:

(一)惡性腫瘤手術治療、放療、化療的;

(二)各種急性器官功能衰竭;

(三)慢性腎功能衰竭，進行透析療法的;

(四)消化道大出血;

(五)大手術治療范圍內(nèi)的病種;

(六)甲類傳染病;

(七)嚴重的精神分裂癥;

(八)重癥肝炎;

(九)肺心病急性期;

(十)腦溢血、腦梗塞急性期;

(十一)急性脊髓炎;

(十二)肝硬化有嚴重并發(fā)癥的;

(十三)嚴重糖尿病酮癥酸中毒;

(十四)急性心肌梗塞;

(十五)其他疑難病癥。

第十一條下列各項費用不列入社會統(tǒng)籌金負擔范圍:

(一)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的醫(yī)療費;

(二)不屬于醫(yī)療保險經(jīng)費報銷的自費藥品、異型包裝的藥品以及未批準的外購藥品;

(三)掛號費、出診費、特護費、新生嬰兒費(保溫箱)、住院電器費;

(四)就醫(yī)路費、急救車費、會診費(交通費);

(五)醫(yī)療咨詢費、特約上門服務費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等;

(六)各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用;

(七)未經(jīng)社會保險機構批準組織的各種體格檢查、各類保健、預防服藥等費用;

(八)器官移植源所需費用。

第十二條用社會統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費采取分檔計算累加支付的辦法撥付:超過3000元至5000元的部分撥付90%，超過5000元至10000元的部分撥付85%，剩余部分由企業(yè)和個人各負擔50%;超過10000元的部分撥付80%，剩余部分企業(yè)負擔90%，個人負擔10%。職工個人負擔的醫(yī)療費年度內(nèi)超過本人上年度工資收入30%的，超過部分由企業(yè)和社會保險部門各負擔50%。

第十三條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療費除應當用社會統(tǒng)籌金支付的部分外，其余部分從單位調劑金全額報銷。

職工患國家規(guī)定的甲類傳染病的醫(yī)療費，應當先從個人帳戶金列支，個人帳戶金不足的分別由單位調劑金和社會統(tǒng)籌金按比例全額報銷。

市級以上勞動模范、先進工作者和部隊軍以上單位授予戰(zhàn)斗英雄稱號，并仍保持榮譽的，其個人負擔的醫(yī)療費按職工及退休人員個人負擔標準的50%執(zhí)行。

第十四條職工和離退休人員初次在社會統(tǒng)籌金中報銷醫(yī)療費的，企業(yè)應當提供該職工的病歷、醫(yī)療費支出臺帳和全部醫(yī)療費單據(jù)及住院費用清單，并填報醫(yī)療費用撥付審批表，于次月15日前到企業(yè)所在地社會保險機構結算;兩次以上的結算，須提供病歷和新發(fā)生的醫(yī)療費單據(jù)及住院費用清單。

第十五條職工和離退休人員住院治療需預付押金的，由本人墊付;本人墊付有困難的，企業(yè)應當給予解決。

第四章 醫(yī)療保險基金的管理

第十六條職工醫(yī)療保險基金中的個人帳戶金和單位調劑金，由企業(yè)統(tǒng)一管理、分別使用。市南、市北、四方、李滄四區(qū)(以下稱市內(nèi)四區(qū))的社會統(tǒng)籌金由市社會保險機構管理，其他區(qū)(市)的社會統(tǒng)籌金由所在區(qū)(市)的社會保險機構管理。

第十七條個人帳戶金的所有權歸個人，個人帳戶金年終有節(jié)余的，可結轉下年度繼續(xù)使用。職工變換工作單位或失業(yè)時，個人帳戶金應隨之轉移;無法轉移的或職工和退休人員出國定居或死亡的，應當將個人帳戶金的余額退給本人或其親屬。

第十八條市內(nèi)四區(qū)社會保險機構于每季度最后一個月25日前將當季收支兌除結余的社會統(tǒng)籌金上繳市社會保險機構，其他區(qū)(市)自行管理。

第十九條社會保險機構按社會統(tǒng)籌金征繳數(shù)額的2%提取管理費，市內(nèi)四區(qū)由市社會保險機構統(tǒng)一提取和管理，其他區(qū)(市)自行提取和管理。

醫(yī)療保險基金及按規(guī)定提取的管理費不計征稅費。

第二十條醫(yī)療保險基金的征繳和管理，應當接受財政、審計等部門和工會的監(jiān)督。

第五章 職工醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督

第二十一條青島市勞動行政主管部門是全市企業(yè)職工醫(yī)療保險的行政主管部門。

市和各區(qū)(市)社會保險機構，具體負責企業(yè)職工醫(yī)療保險的業(yè)務工作。

第二十二條企業(yè)應當建立健全職工醫(yī)療保險檔案，確定專人負責職工醫(yī)療保險的日常管理，做好本企業(yè)職工醫(yī)療保險的有關工作并接受勞動行政主管部門和社會保險機構的監(jiān)督檢查。

第二十三條社會保險機構根據(jù)企業(yè)和職工的分布狀況，確定部分醫(yī)院作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療的定點醫(yī)院，實行定點醫(yī)療制度。

除社會統(tǒng)籌醫(yī)療外，企業(yè)可以自行確定醫(yī)療定點醫(yī)院。

第二十四條社會保險機構和企業(yè)應當與各定點醫(yī)院簽定有關醫(yī)療服務范圍、項目、收費結算方式等內(nèi)容的合同，明確各方的權利和義務。定點醫(yī)院超出規(guī)定的醫(yī)療服務范圍、項目和收費標準，職工、企業(yè)和社會保險機構可不支付醫(yī)療費。

第二十五條衛(wèi)生、勞動、物價等有關行政主管部門和社會保險機構，應當對定點醫(yī)院和銷售藥品的單位進行資格認定，制定醫(yī)療診治技術規(guī)范、醫(yī)療收費標準、醫(yī)療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費用控制標準，并定期修訂。

第二十六條各醫(yī)療單位應當加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，抵制和糾正醫(yī)療工作中的各種不正之風，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，合理檢查治療和用藥、降低醫(yī)療費用。

第二十七條各定點醫(yī)院對定點醫(yī)療的職工和離退休人員門診治療應當開雙處方，住院治療結算時應當附醫(yī)藥費、治療費、床位費、高新儀器檢查治療費等明細清單，否則職工、企業(yè)或社會保險機構可以拒付。

第二十八條職工和離退休人員應當憑《企業(yè)職工醫(yī)療保險手冊》到定點醫(yī)院治療;如確需轉院治療的，應當由定點醫(yī)院出具證明，經(jīng)所在企業(yè)同意。

第六章 罰 則

第二十九條企業(yè)拒繳、無故拖欠或少繳社會統(tǒng)籌金的，由社會保險機構責令限期補繳，并按日加收欠繳額2‰的滯納金，并暫緩其在統(tǒng)籌金中報銷醫(yī)療費用;滯納金并入社會統(tǒng)籌金。

第三十條定點醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)定和醫(yī)療合同，除按醫(yī)療合同的規(guī)定處理外，情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)院資格;對直接責任人由有關部門給予相應行政處分。

第三十一條企業(yè)無故不按規(guī)定報銷醫(yī)療費的，由勞動行政主管部門責令其糾正。

企業(yè)和職工弄虛作假、虛報冒領醫(yī)療費的，由勞動行政主管部門給予批評教育、追回冒領的醫(yī)療費，并按冒領金額的2倍處以罰款。

第三十二條社會保險機構拖期支付、少付、漏付醫(yī)療費的，由勞動行政主管部門責令其糾正。其工作人員徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守造成醫(yī)療保險基金損失的，由有關部門給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十三條本辦法所稱工資總額按國家《關于工資總額組成規(guī)定》執(zhí)行;私營企業(yè)、外商投資企業(yè)按從業(yè)人員實得工資計算;無法確定工資總額的，按社會平均工資確定。

第三十四條企業(yè)職工因工傷、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費按工傷保險的規(guī)定處理。

第三十五條本辦法具體執(zhí)行中的問題，由青島市勞動行政主管部門負責解釋。

第三十六條本辦法自1995年10月1日起在四方區(qū)、平度市、膠州市試行;自1996年1月1日起在全市施行。[1]