辦法信息

青島市人民政府令

(第235號(hào))

《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2014年9月2日市十五屆人民政府第52次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2015年1月1日起施行。[3]

市長(zhǎng) 張新起

2014年9月17日

辦法內(nèi)容

第一章 總則

第一條 為了規(guī)范社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、待遇、服務(wù)及其監(jiān)督管理，適用本辦法。

第三條 本市建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來(lái)源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平劃分不同的檔次。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等制度，并與社會(huì)醫(yī)療救助、職工醫(yī)療互助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫(yī)療保障需求。

第五條 市、區(qū)(市)人民政府將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加大對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人的社會(huì)醫(yī)療保障水平。

各區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)應(yīng)當(dāng)組織做好本轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。

第六條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付和經(jīng)辦管理工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計(jì)、教育、電子政務(wù)、工會(huì)、殘聯(lián)、慈善總會(huì)等有關(guān)單位，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。[3]

第二章 參保與繳費(fèi)

第七條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下稱(chēng)用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下稱(chēng)靈活就業(yè)人員)，可以按照本市規(guī)定參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 下列人員參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)具有本市中等以下學(xué)校學(xué)籍的全日制學(xué)生、學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱(chēng)少年兒童)。其中非本市戶籍的學(xué)前教育機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，需其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿一年以上;

(二)駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生(以下稱(chēng)大學(xué)生);

(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的成年居民(以下稱(chēng)成年居民)。

第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納:

(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照9%的比例繳納;

(二)在職職工以本人工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

第十條 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi))由個(gè)人按年度繳納，財(cái)政予以補(bǔ)貼。

2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):少年兒童每人110元;大學(xué)生每人80元;成年居民分兩個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費(fèi)檔次。其中，原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

2015年財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn):一檔繳費(fèi)成年居民，每人補(bǔ)貼560元;二檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生，每人補(bǔ)貼440元。

享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼，其中成年居民按照一檔標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政補(bǔ)貼50%。

第十一條 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)參考城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長(zhǎng)情況和基金收支情況，由市人民政府適時(shí)調(diào)整，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次。

具備條件的區(qū)(市)人民政府、街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織可以對(duì)居民個(gè)人繳費(fèi)給予資金扶持。

第十二條 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以按照以下方式繳納:

(一)成年居民和未入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童，由區(qū)(市)人民政府統(tǒng)一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮(zhèn)人民政府)和居(村)民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收;

(二)大學(xué)生和已入學(xué)(含學(xué)前教育機(jī)構(gòu))的少年兒童，由其所在學(xué)校和學(xué)前教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收。

各區(qū)(市)人民政府可以結(jié)合本地實(shí)際，確定代收方式。

第十三條 居民個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期。[3]

第三章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

第十四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金組成，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。來(lái)源包括:

(一)用人單位和個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金;

(三)社會(huì)捐贈(zèng)的資金;

(四)利息收入;

(五)其他合法收入。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫(yī)療救助資金統(tǒng)一建賬、統(tǒng)一核算。

第十五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶;居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。

第十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫按以下規(guī)定按月計(jì)入個(gè)人賬戶:

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入;

(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入;

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入;

(四)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。

靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第(一)、(二)、(三)項(xiàng)執(zhí)行。

個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)按照個(gè)人賬戶計(jì)入總量不超過(guò)當(dāng)年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集總量30%的原則測(cè)算確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。

第十七條 個(gè)人賬戶用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。

個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開(kāi)本市，可以將個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。

第十八條 大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源:

(一)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過(guò)職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)總額0.2%的標(biāo)準(zhǔn)，按月從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn);另一部分按照每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)，按月從參保人個(gè)人賬戶中代扣;

(二)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額10%的比例，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。[3]

第十九條 大病醫(yī)療救助資金來(lái)源:

(一)財(cái)政投入。每年預(yù)算安排一定資金，由市、區(qū)(市)兩級(jí)財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān);

(二)社會(huì)捐助和各種形式的贊助。

大病醫(yī)療救助資金堅(jiān)持以收定支的原則。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案編制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算給付、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算和個(gè)人賬戶記錄、管理等工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等行政主管部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第二十二條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。

財(cái)政行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政監(jiān)督和基金預(yù)決算草案的審核。

審計(jì)行政主管部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和結(jié)余的情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年定期向社會(huì)公布參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和收益情況。

第二十四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，由市、區(qū)(市)財(cái)政給予補(bǔ)貼。[3]

第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫(yī)療救助)待遇。

一個(gè)年度內(nèi)，職工和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬(wàn)元和18萬(wàn)元;大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金最高支付限額為60萬(wàn)元;大額救助最高支付限額為10萬(wàn)元，特藥特材救助暫不設(shè)最高支付限額。

第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍(以下稱(chēng)統(tǒng)籌支付范圍)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省、市關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。

市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等行政主管部門(mén)，可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整。

第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院和門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

參保人住院治療，在一個(gè)年度內(nèi)第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行;第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。

參保人門(mén)診大病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門(mén)診大病參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)減免。

第二十八條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，年度累計(jì)在4萬(wàn)元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計(jì)4萬(wàn)元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后統(tǒng)一支付比例為97%;

(二)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。[3]

參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第二十九條 建立門(mén)診大病保障制度，設(shè)立限額和非限額管理病種，實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療。一個(gè)年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、88%、86%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為50%;在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為92%，超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付比例為70%;

(二)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診大病治療，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學(xué)生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支付比例按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過(guò)病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予支付。

第三十條 建立門(mén)診統(tǒng)籌保障制度，實(shí)行定點(diǎn)簽約、限額管理。參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，支付比例為60%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付1120元;

(二)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付720元;二檔繳費(fèi)的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付300元;大學(xué)生支付比例為70%，暫不設(shè)最高支付限額。

職工和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十一條 鼓勵(lì)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供健康與慢性病管理服務(wù)，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十二條 建立意外傷害醫(yī)療保障制度。[1] 參保人因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及少年兒童和大學(xué)生因意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政等有關(guān)行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。[2]

第三十三條 享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院醫(yī)療、門(mén)診大病醫(yī)療、意外傷害門(mén)診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在本辦法支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十四條 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源:

(一)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分按照不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn);另一部分每月按照個(gè)人賬戶月計(jì)入基數(shù)總額05%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn);

(二)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金，按照不超過(guò)當(dāng)年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。

第三十五條 參保人在境內(nèi)異地轉(zhuǎn)診、異地急診住院以及長(zhǎng)期在異地居住、工作的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。

第三十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍:

(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;[3]

(三)乙類(lèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十七條 參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十六條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)本辦法第三十六條第(一)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為 90%;居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為70%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬(wàn)元;

(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為60%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬(wàn)元。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金以收定支的原則測(cè)算確定。

第三十八條 參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍:

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十九條 參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的、符合本辦法第三十八條規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

(一)本辦法第三十八條第(一)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用納入特藥特材救助，支付比例為70%;

(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用以及第(一)項(xiàng)個(gè)人按照比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入大額救助。大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬(wàn)元，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬(wàn)元。

符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助。

建立大病醫(yī)療救助待遇調(diào)整機(jī)制，優(yōu)先保障困難人員的大病醫(yī)療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障、民政行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政等行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。[3]

第五章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理

第四十條 符合參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，應(yīng)當(dāng)在三個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)繳費(fèi)不滿六個(gè)月(以下稱(chēng)等待期)的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在本市連續(xù)參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，在連續(xù)繳費(fèi)六個(gè)月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇和原居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

畢業(yè)當(dāng)年度參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十一條 參保人參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi)。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)三個(gè)月及以內(nèi)的，可以補(bǔ)繳中斷期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳后，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)超過(guò)三個(gè)月以上，以及未按照規(guī)定在三個(gè)月內(nèi)及時(shí)參保繳費(fèi)的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時(shí)，用人單位和個(gè)人可以按照規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后補(bǔ)記個(gè)人賬戶，累計(jì)繳費(fèi)年限;從繳費(fèi)當(dāng)月起重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間，并按照本辦法第四十條規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金、大病醫(yī)療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負(fù)擔(dān)。

第四十二條 職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人累計(jì)繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時(shí)，達(dá)不到前款規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)繳差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從辦理補(bǔ)繳次月起享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休(職)后不享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，符合條件的可以參加本市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十三條 參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按照規(guī)定在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。[3]

新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)的，自入學(xué)報(bào)到之日起享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;嬰兒在出生六個(gè)月內(nèi)參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，自出生之日起享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在三個(gè)月內(nèi)繳納居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十四條 參保人員不得同時(shí)享受本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也不得同時(shí)享受本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第六章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理與監(jiān)督檢查

第四十五條 本市對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)公平、方便就醫(yī)的原則確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并建立健全退出機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，并實(shí)施日常監(jiān)督與考核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反有關(guān)管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門(mén)制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，并向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體審查條件和規(guī)程。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，確定醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)(兼)職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實(shí)時(shí)監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。

第四十七條 市衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、物價(jià)等行政主管部門(mén)制定分級(jí)診療辦法，實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診。

第四十八條 參保人按照規(guī)定享有各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有權(quán)查詢個(gè)人參保信息、待遇記錄，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)享有知情權(quán)，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

參保人應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定及時(shí)足額繳納個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)如實(shí)提供個(gè)人相關(guān)信息，并支付個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥、付費(fèi)，實(shí)行社會(huì)保障卡"一卡通"和即時(shí)結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。[3]

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法，并與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤，建立"結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)"的激勵(lì)約束機(jī)制。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)等行政主管部門(mén)制定。

第五十條 按照公開(kāi)、公正、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，建立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品及醫(yī)用材料供應(yīng)商的談判機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，優(yōu)化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負(fù)擔(dān)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

特藥特材的談判和招標(biāo)工作，由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政行政主管部門(mén)負(fù)責(zé)組織，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施。

第五十一條 單位和個(gè)人不得有下列行為:

(一)偽造戶籍、學(xué)籍、勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);

(二)冒用、偽造他人的社會(huì)保障卡(證)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥;

(三)偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

(四)將個(gè)人社會(huì)保障卡(證)出借給他人使用，或者將本人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)讓他人享受;

(五)變賣(mài)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出;

(六)使用個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金;

(七)其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統(tǒng)籌支付范圍外費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為:

(一)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù);

(二)未經(jīng)參保人或者家屬同意，使用統(tǒng)籌支付范圍外藥品，或者提供統(tǒng)籌支付范圍外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

(三)將應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān);

(四)使用參保人個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金;

(五)無(wú)正當(dāng)理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不為參保人提供結(jié)算單據(jù);

(六)采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(七)將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，或者通過(guò)串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段將非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;

(八)擅自將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由無(wú)相關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員辦理;

(九)超出本機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(十)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)賬目、藥品(醫(yī)用材料)購(gòu)銷(xiāo)憑證等材料騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(十一)違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，為參保人提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;

(十二)違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(十三)其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第五十三條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定和履行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，按年度進(jìn)行信用等級(jí)考核評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員予以獎(jiǎng)懲。

衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)考核結(jié)果，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)考核評(píng)定。

第五十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員登記、考核、誠(chéng)信評(píng)定等管理制度，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

第五十五條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權(quán)調(diào)閱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療文書(shū)、會(huì)計(jì)核算資料及藥品進(jìn)銷(xiāo)存憑據(jù)等有關(guān)材料。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，不得偽造、變?cè)旎蛘唠[匿。

人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督，并定期公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第五十六條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不屬于本部門(mén)、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的執(zhí)法事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)移交衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、稅務(wù)及公安等行政主管部門(mén)。相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。[3]

第五十七條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報(bào)和投訴，并依法及時(shí)處理。

屬于實(shí)名舉報(bào)或者投訴的，人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)自收到舉報(bào)或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書(shū)面答復(fù)舉報(bào)人或者投訴人。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)對(duì)實(shí)名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)會(huì)同財(cái)政行政主管部門(mén)制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)舉報(bào)人信息予以保密。

第五十八條 運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，創(chuàng)新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)。在確保基金和信息安全的前提下，探索推進(jìn)具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管和經(jīng)辦服務(wù)水平。

第七章 法律責(zé)任

第五十九條 有本辦法第五十一條行為之一，騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(一)、(二)、(三)、(五)項(xiàng)行為之一的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處一千元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上一千元以下罰款;由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停三個(gè)月至六個(gè)月的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(二)、(三)項(xiàng)行為之一，給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(四)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)項(xiàng)行為之一，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五百元以上一千元以下罰款。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或者解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、服務(wù)藥師等醫(yī)務(wù)工作人員暫停六個(gè)月至一年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，兩年內(nèi)不得重新定點(diǎn)。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責(zé)令改正，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分;造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，追回已支付的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金;給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(二)違反規(guī)定審批社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格的;

(三)未按照規(guī)定代收或者拒收參保人繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的;

(四)違反規(guī)定核定或者支付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

(五)泄露用人單位或者個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的;

(六)其他違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的行為。[3]

第八章 附則

第六十三條 鼓勵(lì)有條件的區(qū)(市)、用人單位和個(gè)人在參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判團(tuán)購(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可以使用個(gè)人賬戶資金支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第六十四條 本辦法所稱(chēng)年度為每年1月1日至12月31日。

本辦法所稱(chēng)特藥特材，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

本辦法所稱(chēng)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源社會(huì)保障行政主管部門(mén)審定,與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診大病等醫(yī)療服務(wù)的街道(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行?！肚鄭u市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(青島市人民政府令第176號(hào))、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(青島市人民政府令第191號(hào))、《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)〉的通知》(青政辦發(fā)〔2003〕16號(hào))同時(shí)廢止。[3]