法規(guī)頒布

永州市人民政府關(guān)于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

金融保險(xiǎn)

湖南省永州市人民政府

2011-7-29[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市直各單位：

現(xiàn)將《永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○一一年七月二十九日

永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為建立健全我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅(jiān)持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，?；?、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦的原則，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及市本級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)算管理和基金運(yùn)行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)管理。

審計(jì)、物價(jià)等部門按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第二章參保范圍和對(duì)象

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐永單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工，應(yīng)按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第六條符合參保條件的用人單位及個(gè)人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章參保繳費(fèi)管理

第七條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工按月共同繳納，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員按年繳納。

第八條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例：

（一）用人單位和職工的繳費(fèi)比例分別為8%和2%；

（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)比例為10%；

第九條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工工資總額，職工工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。工資總額的構(gòu)成以《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后的勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)若干問(wèn)題的通知》（國(guó)統(tǒng)字37號(hào)）文件規(guī)定為準(zhǔn)。

第十條所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（包括在職和退休人員）均應(yīng)參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。

第十一條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立繳費(fèi)年限制度，最低累計(jì)繳費(fèi)年限為男30年，女25年。2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日起開始計(jì)算。

第十二條參保人員達(dá)到法定退休年齡、滿足最低繳費(fèi)年限要求且實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員（不含退職和靈活就業(yè)人員），應(yīng)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)足至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足的，還需補(bǔ)足至最低繳費(fèi)年限。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。

第十四條劃入個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例為2.7%。在職職工的個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為單位與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個(gè)人帳戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為所在單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)基數(shù)為其退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個(gè)人賬戶執(zhí)行原國(guó)有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字11號(hào)文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個(gè)人賬戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定。

第十七條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)醫(yī)院300元，以后每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為18萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額為5萬(wàn)元，超過(guò)基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額的通過(guò)大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額為13萬(wàn)元。

第十八條參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實(shí)際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實(shí)際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實(shí)際支付限額以上部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第十九條參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，個(gè)人不再承擔(dān)住院費(fèi)用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第二十條參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長(zhǎng)期服藥的，可按特殊病種進(jìn)行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法另行制定。

第二十一條參保人員因確實(shí)不可預(yù)料原因?qū)е碌臒o(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，因動(dòng)物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，每次最高支付限額為300元。

第二十二條參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理手續(xù)。轉(zhuǎn)外治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負(fù)比例的基礎(chǔ)上提高10%。

第二十三條參保人員因退休或工作需要長(zhǎng)期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請(qǐng)辦理長(zhǎng)期異地居住手續(xù)。異地安置人員市內(nèi)住院治療的，按本辦法規(guī)定核報(bào)；在市外安置地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)賬規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院的按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)，二級(jí)及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報(bào)。

第二十四條參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)審批，經(jīng)核實(shí)批準(zhǔn)后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外治療規(guī)定核報(bào)。

第二十五條離休人員按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十六條一至六級(jí)革命傷殘軍人按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十七條國(guó)家公務(wù)員在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；非公務(wù)員單位按有關(guān)規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條省以上勞模、享受國(guó)家特殊津貼的參保人員，其比例自付部分從公務(wù)員補(bǔ)助資金中解決。

第二十九條有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

（二）交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;

（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;

（五）其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;

（六）境外及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

（七）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自住院、轉(zhuǎn)院的,在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（八）無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)辦理時(shí)限的;

（九）國(guó)家和省市有關(guān)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用的情形。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。

第三十一條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥管理服務(wù)工作。

第六章醫(yī)?；鸸芾?/p>

第三十二條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：

（一）用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；

（四）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

第三十三條城鎮(zhèn)職工大病互助基金由以下三部分組成：

（一）參保人員繳納的大病互助費(fèi)；

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助基金的利息收入；

（三）其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工大病互助費(fèi)；

第三十四條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病互助基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。

第三十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，足額列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第七章附則

第三十六條隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度等變化的需要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可做相應(yīng)調(diào)整。

第三十七條本辦法自2012年1月1日起施行，《永州市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)保障局市財(cái)政局關(guān)于永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（永政辦發(fā)24號(hào)）廢止。

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