產(chǎn)生背景

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會，總結交流大病保險試點經(jīng)驗，研究進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。人社部副部長胡曉義出席會議并講話。

胡曉義指出，目前，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市，其中59個試點城市已經(jīng)啟動并開始支付待遇，其他省市也正在積極制定方案、開展委托管理招投標和準備啟動實施。此外，200多個地市探索了多種形式的大病保障措施?？偟膩砜?，大病保險試點工作平穩(wěn)推進，取得了初步成效。通過委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，探索了創(chuàng)新公共管理服務的路徑，取得了較好社會反響。

胡曉義要求，各級人社部門要統(tǒng)一思想、提高認識，進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作。要確保完成今年試點任務，年底前所有省份都要上報實施方案，具備條件的試點地區(qū)要抓緊啟動；要進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度基本政策，保障范圍要向困難群體傾斜，籌資標準要堅持低水平起步，保障范圍要體現(xiàn)基本保障責任，受托承辦機構盈利水平要以保本微利為原則確定；積極探索委托管理新機制，要規(guī)范招標，明確委托、受托雙方的權責關系，要加強監(jiān)管、明確指標、細化措施，探索獎懲和退出機制。[1]

2014年2月8日從國務院醫(yī)改辦獲悉，為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設的要求，2014年將全面推開全國城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧返貧。

基本原則

(一)堅持以人為本，統(tǒng)籌安排中國城市低碳經(jīng)濟網(wǎng)把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

(二)堅持政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

(三)堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下，結合當?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

籌資機制

(一) 籌資標準。各地結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。

(二) 資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

(三) 統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

保障內容

保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

資金來源

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險?！?/p>

保障標準

患者以年度計的高額醫(yī)療費用，超過當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,強化政策聯(lián)動,切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。

記者從國務院醫(yī)改辦獲悉，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國務院醫(yī)改辦關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

國家衛(wèi)生計生委提出，已經(jīng)開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經(jīng)驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

試點將建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財政、社保、民政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調推進工作機制。通知要求尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出臺有關文件并報國務院醫(yī)改辦和有關主管部門備案。

通知要求各地控制不合理醫(yī)療行為和費用。加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。

通知還鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。

據(jù)了解，截至2013年底，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。

承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

(二) 規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

(三) 嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

(四) 不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，加快結算速度，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。[2]

試點工作

(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，配合協(xié)同，切實保障參保（合）人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

國務院醫(yī)改辦發(fā)布通知，要求嚴格貫徹落實《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，對尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

通知強調，要加強對醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的監(jiān)管，控制不合理醫(yī)療行為和費用；加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理；鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。

加強監(jiān)管

（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，配合協(xié)同，切實

城鄉(xiāng)居民大病保險保障參保（合）人權益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

工作要求

（一）加強領導，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市（地）試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。

（二）穩(wěn)妥推進，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性

城鄉(xiāng)居民大病保險，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。注意總結經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會、民政部。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調，加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫(yī)改領導小組的領導下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改領導小組辦公室）、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

（四）注重宣傳，做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

各地措施

2012年11月29日，福建省政府辦公廳轉發(fā)省發(fā)改委、衛(wèi)生廳等部門聯(lián)合制訂的《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》，從保障內容、特定病種和困難群體保障、資金籌集、承辦方式等七個方面，明確了自2013年1月1日起全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險。

《實施意見》明確，大病保險保障對象為所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員。當參保（合）人員住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，對個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付線的，納入大病醫(yī)療保險，實際報銷比例不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，含基本醫(yī)保在內原則上最高支付限額不低于20萬元。

福建省大病保險籌資標準，原則上按當?shù)爻青l(xiāng)居民當年醫(yī)保籌資標準的5%予以安排，不再向參保（合）人另外收取大病保險費用。有條件的地方可根據(jù)實際情況提高籌資標準。

《實施意見》還提出，將進一步提高特定病種和困難群體保障水平，對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種，按照“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”方式，民政救助對象其合規(guī)醫(yī)療費用實際支付比例不低于90%。

此外，福建省紅十字會在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險、民政救助等報銷補償后，存在醫(yī)療費用負擔仍然過重、經(jīng)濟陷入困境甚至無法維持繼續(xù)治療的大病救助對象，將給予再一次的救助。［

擴容

2013年，我國農(nóng)村醫(yī)療保障重點將向大病轉移。肺癌、胃癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可達到90%。

納入大病保障的20種疾?。簝和籽　⑾刃牟?、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌［7］。

試點進展

人力資源和社會保障部2013年10月25 日上午10時召開新聞發(fā)布會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。

觀察評論

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險勢在必行

城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。大病保險，其實就是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的“二次報銷”。2013年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等基本醫(yī)療，無法滿足廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求，是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險勢在必行的主要原因。

國務院醫(yī)改辦發(fā)出加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知，要求已開展大病保險試點的省份，在總結經(jīng)驗的基礎上擴大實施范圍;尚未開展試點的省份，要在2014今年6月底前啟動試點工作;大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。

通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。該體系中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人，和沒有工作或靈活就業(yè)的居民。新農(nóng)合面對的則是我國廣袤的農(nóng)村。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障的是一些相對弱勢的群體，此前這些群體長期處于既有醫(yī)療保障體系之外。財力不足是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的先天性問題，這也導致上述兩種基本醫(yī)保只能是低水平的“全覆蓋”。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現(xiàn)實卻是，動輒要支付幾萬元的藥費、十幾萬甚至幾十萬元的手術費用?？床≠F，讓群眾因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務院主導下，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部等六部委，聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，大病保險試點工作在各地先后展開。據(jù)人社部數(shù)據(jù)，截至2013年12月底，全國已有25個省份制定了城鄉(xiāng)居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市?？傮w看，大病保險試點工作已取得初步成效。

2014年1月初，北京市發(fā)布本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法，正式啟動大病保險試點。辦法規(guī)定，基本醫(yī)保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬元以內報50%，5萬元以上報60%。和部分試點城市相似，北京市的方案也采取了“報銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內報50%，還是5萬以上報60%，“二次報銷”之后的負擔依然沉重，參保群眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅?；狻岸螆箐N”之后依然巨大的醫(yī)療負擔，是各城市在試點過程中必須面對和逐步解決的重要難題。

參與大病保險的試點地區(qū)，基本都采取“免費”參保方式，保險資金來源于居民醫(yī)?；I集資金或歷年結余基金，不需參保人員額外繳費。因此，試點城市必須擴大籌資渠道，提升管理水平，這樣才能逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。以浙江省為例，該省2013年初率先開展試點，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險試點地區(qū)的人均籌資水平為17元左右，保額平均在10萬元以上。但該省金華地區(qū)按每人35.2元的籌資標準推行大病保險，與基本醫(yī)保結合后，總體報銷比例最高有望達90%。該省有的地區(qū)甚至“實際報銷比例達100%”。浙江省不同試點地區(qū)的報銷比例差異，足以說明籌資水平對保障水平具有決定性影響。

與基本醫(yī)療保險由政府主導的運作模式不同，城鄉(xiāng)居民大病保險由政府以招投標方式，向商業(yè)性保險機構購買，保險機構作為第三方負責具體運作。政府通過購買保險服務，改善民生，是公共管理模式的有益創(chuàng)新，同時，有關部門應對相關商業(yè)機構的準入及各種市場行為進行嚴格監(jiān)管，務必讓寶貴的資金實打實地用在減輕群眾醫(yī)療負擔這個“刀刃”上。

通知

為貫徹落實黨的十八屆三中全會關于加快推進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度建設的要求，根據(jù)國家發(fā)展改革委等6部門《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），現(xiàn)就加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作通知如下。

一、進一步提高思想認識

加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作，有利于健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底；有利于減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利于創(chuàng)新管理服務方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專業(yè)優(yōu)勢；有利于完善分級診療服務體系，促進醫(yī)療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統(tǒng)籌協(xié)調，務求實效。

二、全面推開試點工作

嚴格貫徹落實《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。已經(jīng)開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經(jīng)驗的基礎上，逐步擴大實施范圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

三、加強組織領導

各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫(yī)改辦牽頭，發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門參與的協(xié)調推進工作機制。各地醫(yī)改辦要加大統(tǒng)籌協(xié)調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出臺有關文件并報國務院醫(yī)改辦和有關主管部門備案。

四、強化政策宣傳和培訓

各地要采取多種形式做好城鄉(xiāng)居民大病保險的宣傳和政策解讀，使群眾真正了解這項政策的實惠，能夠“求助有門”。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。

五、加強督促檢查和考核評估

各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價辦法。國務院醫(yī)改辦將對各地開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作情況進行考核評估。

六、強化重大問題研究

各地醫(yī)改辦要會同有關部門，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫(yī)改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫(yī)改辦和有關主管部門。

七、強化監(jiān)管和服務

加強對醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的監(jiān)管，控制不合理醫(yī)療行為和費用。加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務質量和水平，維護參保人合法權益，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。鼓勵商業(yè)保險機構利用全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保群眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。

各地在推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫(yī)改辦和有關主管部門報告。