法規(guī)頒布

溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

金融保險(xiǎn)

溫政令第115號(hào)

溫州市

2010-1-22[1]

法規(guī)內(nèi)容

《溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長趙一德二○一○年一月二十二日溫州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法

第一條為完善市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于溫州市區(qū)范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱住院統(tǒng)籌）的下列單位和個(gè)人：

（一）各類企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員。

第三條用人單位在職人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌），門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

（一）用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（二）職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條本辦法實(shí)施前已參加市區(qū)住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。

第六條本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定到轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第七條本辦法實(shí)施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財(cái)政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

一次性繳費(fèi)年限計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計(jì)算至75周歲；70周歲以上的，按5年計(jì)算。繳費(fèi)年限超過20年的，按20年計(jì)算。

第八條本辦法實(shí)施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

第九條本辦法實(shí)施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規(guī)定執(zhí)行。

第十條本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%（其中門診統(tǒng)籌3.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十一條本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩保”人員，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇。按實(shí)際年齡計(jì)算至法定退休年齡；繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年。門診醫(yī)療包干費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

第十二條本辦法實(shí)施后企（事）業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據(jù)本人相應(yīng)工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統(tǒng)籌5.5%，住院統(tǒng)籌6%）一次性繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)年限的住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療費(fèi)不再計(jì)提發(fā)放。

享受待遇期滿后，應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可繼續(xù)享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。至法定退休年齡，繳費(fèi)年限不足20年的，一次性補(bǔ)足20年，終身享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取發(fā)放、離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的提取，按照本市原政策規(guī)定執(zhí)行。

第十四條門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收。門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶實(shí)行單獨(dú)列帳、單獨(dú)核算、統(tǒng)籌使用管理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)，按照現(xiàn)行財(cái)政體制予以解決，由市財(cái)政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

第十五條個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定劃建：

（一）在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部按實(shí)計(jì)入個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費(fèi)基數(shù)3.5%繳納的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入個(gè)人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條門診統(tǒng)籌基金用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條個(gè)人帳戶用于下列門診醫(yī)療費(fèi)：

（一）個(gè)人帳戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。

（二）個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條個(gè)人帳戶按照下列規(guī)定管理：

（一）個(gè)人帳戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度（醫(yī)療保險(xiǎn)年度，下同）內(nèi)調(diào)劑使用。

（二）一個(gè)年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個(gè)人帳戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整。

（三）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個(gè)人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地；調(diào)入地未實(shí)行門診統(tǒng)籌的，其個(gè)人帳戶余額可一次性發(fā)還本人；當(dāng)年度個(gè)人帳戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費(fèi)。

（六）異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個(gè)人帳戶。

（七）參保人員個(gè)人帳戶中當(dāng)年劃入額不計(jì)息，上年末個(gè)人帳戶余額按銀行同期居民儲(chǔ)蓄活期存款利率計(jì)息，每年度計(jì)息一次。

第十九條用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。

第二十條參保人員個(gè)人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)年度門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一年度起予以調(diào)整。

第二十一條醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人帳戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負(fù)。

（二）門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負(fù)擔(dān)：

1.在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；

2.在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；

3.在一級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；

4.在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)施信用等級(jí)（a級(jí)、b級(jí)、c級(jí)）評(píng)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店被評(píng)定為a級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評(píng)定為c級(jí)的，門診統(tǒng)籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級(jí)評(píng)定或者信用等級(jí)評(píng)定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格。

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位信用等級(jí)評(píng)定管理辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第二十三條企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位按溫政發(fā)49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助；但改制企（事）業(yè)單位的市級(jí)以上勞動(dòng)模范，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政發(fā)49號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。

建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人帳戶支付后的自負(fù)部分，由用人單位予以補(bǔ)助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門診醫(yī)療費(fèi)已按溫政辦發(fā)30號(hào)文件規(guī)定給予補(bǔ)助的，其自負(fù)部分不再予以補(bǔ)助。

第二十四條用人單位不按規(guī)定參保或者繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。

用人單位中斷繳費(fèi)后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

第二十五條市勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，并予以公布。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。

第二十六條參保人員可在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證、社會(huì)保障卡選擇就醫(yī)。

參保人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)的部分直接向門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個(gè)人帳戶支付的部分由門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明。

第二十七條常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十八條參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十九條參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)。

（二）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)。

（三）其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。

第三十條門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

門診醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。

第三十一條市勞動(dòng)保障部門可以會(huì)同財(cái)政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十二條本辦法自2010年4月1日起施行。

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