基本簡介

基本醫(yī)療補充保險，全稱為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療補充保險，適用于參加了市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員。具體來說，就是由市社保局作為投保人，為參保人集體向商業(yè)保險公司投保，參保人作為被保險人，其發(fā)生年度內(nèi)累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的基本醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的保險。

基本醫(yī)療補充保險費的繳納，屬在職參保人的，每人每月在個人賬戶中扣繳4元，不足部分由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補足;屬退休參保人的及非本市戶籍選擇按6%繳費的參保人，全部由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶不扣繳。

統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額6萬元以上納入醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費，基本醫(yī)療補充保險基金按90%支付，基本醫(yī)療補充保險年度累計支付不超過24萬元。

主要種類

企業(yè)型

企業(yè)型基本醫(yī)療補充保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。

(1)商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)舉辦

(2)社會醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦

(3)大集團、大企業(yè)自辦。

商業(yè)型

商業(yè)型基本醫(yī)療補充保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用。

普通醫(yī)療保險

該險種是醫(yī)療保險中保險責任最廣泛的一種，負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費。普通醫(yī)療保險一般采用團體方式承保，或者作為個人長期壽險的附加責任承保，一般采用補償方式給付醫(yī)療保險金，并規(guī)定每次最高限額。

意外傷害醫(yī)療保險

該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫(yī)療費，作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同，也可以另外約定。一般采用補償方式給付醫(yī)療保險金，不但要規(guī)定保險金額即給付限額，還要規(guī)定治療期限。

住院醫(yī)療保險

該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫(yī)療費，不負責被保險人的門診醫(yī)療費，既可以采用補償給付方式，也可以采用定額給付方式。

手術(shù)醫(yī)療保險

該險種屬于單項醫(yī)療保險，只負責被保險人因施行手術(shù)而支出的醫(yī)療費，不論是門診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)療保險可以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。采用補償方式給付的手術(shù)醫(yī)療保險，只規(guī)定作為累計最高給付限額的保險金額，定額給付的手術(shù)醫(yī)療保險，保險公司只按被保險人施行手術(shù)的種類定額給付醫(yī)療保險費。

特種疾病保險

該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當被保險人被確診為患某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金，以滿足被保險人的經(jīng)濟需要。一份特種疾病保險的保單可以僅承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病?？梢詥为毻侗?，也可以作為人壽保險的附加險投保，一般采用定額給付方式，保險人按照保險金額一次性給付保險金，保險責任即終止。

社會互助

社會互助是指在政府鼓勵和支持下，社會團體和社會成員自愿組織和參與的扶弱濟困活動。社會互助包括兩個方面：1.為受助者提供資金的社會互助。包括社會(國內(nèi))捐贈、海外捐贈、互助基金和義演義賽義賣，等等。2.為受助者提供服務的社會互助。包括鄰里互助、團體互助和慈善事業(yè)，等等。

社區(qū)型

社區(qū)型基本醫(yī)療補充保險屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，也就是針對城鎮(zhèn)戶口中沒有辦法參加職工醫(yī)保(普通醫(yī)保)的人群，交的費用比較少，但是報銷比例和總報銷額度也沒有職工醫(yī)保高，并且就醫(yī)的時候在醫(yī)院的選擇上必須從社區(qū)醫(yī)院開始，符合轉(zhuǎn)院規(guī)定了才可以上大醫(yī)院，直接上大醫(yī)院的話，可以不給報銷的。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院(含家庭病床)醫(yī)療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫(yī)院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

主要特點

以社會互相為例：

1、相互認同和相互依存

社會互助是人類社會賴以生存的最基本的觀念和行為之一。從原始人群開始，人類就過著群體生活，有福同享，有難同當，這種生活方式使個人產(chǎn)生了對群體的認同感;人類社會的共同利益又進一步使人與人之間必須構(gòu)成這種以積極的互動關(guān)系為經(jīng)緯的社會支持網(wǎng)絡(luò)，于是便又產(chǎn)生了相互依存感。

2、行為規(guī)范和價值準則

為了維護整體的利益，每一個社會成員都不得為所欲為，他們都必須學會妥協(xié)、學會讓步、學會約束自己，克制自己的欲望。約定俗成，就產(chǎn)生了每一個社會成員都必須信奉和遵守的行為規(guī)范和價值準則。只有這樣，人類社會才具有凝聚力，才能成其為一個整體。

3、利他主義和功利主義的社會互助

由此，形成了兩個層次的社會互助：一是從人類最為樸素的情感出發(fā)純粹利他主義的相互支持，二是從功利主義的理性出發(fā)的相互依存。從一部人類社會的發(fā)展歷史看，第一層次的社會互助是貫穿始終的，只要有人類社會，就得有這種相互支持;第二層次的社會互助從原始社會末期人類社會有了剩余產(chǎn)品之后就漸漸突出了。

到階級社會出現(xiàn)，有了不平等的階級，階級矛盾和階級斗爭，從理性出發(fā)相互依存就顯得極為重要，甚至成為國家的一個重要的職責。這種現(xiàn)象可能要一直延續(xù)下去，直到階級消滅。而在當代，這兩個層次的社會互助交織在一起，成為現(xiàn)代社會的社會支持網(wǎng)絡(luò)的一個特征，也是建立社會保障制度的基本立足點。

4、返樸歸真

我們現(xiàn)在要回到社會互助的本來意義上來理解上述界定：我們極力提倡的是第一層次的社會互助，因為這是我們民族古老的傳統(tǒng);但也不反對第二層次的社會互助，因為作為政府提倡社會互助，本來就有其功利主義或?qū)嵱弥髁x的一面。

保障內(nèi)容

在一個有效保單年度內(nèi)，每位被保險人累計免賠300元后，按照以下保險責任給付保險金：

1、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付線標準以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫(yī)療起付線)[1]

2、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫(yī)療統(tǒng)籌比例自負)

3、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險支付范圍的、合理且必需的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、重特病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例90%給付保險金。(大病醫(yī)療比例自負)

4、保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生符合社會基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理規(guī)定的、合理且必需的醫(yī)療費用，超過特重病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險金。(超大病個人自負)

不報類型

1.未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用;

2.自殺、自殘的(精神病)除外;

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等;

5.因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的;

6.屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

7.國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。

參保流程

以西安為例：

以西安市為例

城鎮(zhèn)居民到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理參保手續(xù);屬于西安市城鎮(zhèn)集體戶籍的學生，由所在學校負責集中登記，到所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

西安市城鎮(zhèn)居民需攜帶以下材料：戶口簿、身份證及復印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張 (學齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)保情況的有效證明(以醫(yī)保部門核發(fā)的參保證件為準)。

新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復印件。

低保、重度殘疾的城鎮(zhèn)居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

長期隨父母在西安上學生活的農(nóng)民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶口簿、外出務工證明和長期勞動關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

就醫(yī)流程

居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)(含定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))管理，參保居民符合規(guī)定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。

參保居民所患疾病經(jīng)門診主治醫(yī)師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫(yī)保專用病歷、門診醫(yī)師開具的住院證等診斷依據(jù)，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理。

報銷流程

住院實行掛賬結(jié)算，參保居民預交一定費用(含起付標準和需個人自付費用的押金)后住院治療，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)核算確定統(tǒng)籌金支付部分和個人支付部分。[2]

參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶箐N時需提供出院小結(jié)、病案首頁、長期、臨時醫(yī)囑的復印件、住院費用分解單、住院票據(jù)、疾病診斷證明書和所住醫(yī)院級別證明等材料。

啟動區(qū)域

新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)、灞橋區(qū)(含高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、曲江新區(qū)、浐灞生態(tài)區(qū))即日起正式啟動;長安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)將于明年6月底前逐步啟動;高陵縣、周至縣、戶縣、藍田于2009年逐步啟動。

參保對象

居民醫(yī)保適用于西安市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列人員：1.中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)和其他未滿18周歲的少年兒童(包括長期隨父母在城市上學、生活的農(nóng)民工子女);2.具有本市城鎮(zhèn)戶籍、年滿18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

繳費標準

少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個人繳納30元，財政補助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元)。

城鎮(zhèn)非從業(yè)居民：按每人每年250元的標準籌集。個人繳納180元，財政補助70元。

其中，享受低保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，個人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元)。

另外，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員可用本人醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費。

報銷額度

參保后，城鎮(zhèn)居民年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為3.5萬元，少年兒童為4萬元。參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫(yī)療補助、商業(yè)健康保險等方式解決。

退費手續(xù)

參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理退費手續(xù)。