?說(shuō)到買(mǎi)保險(xiǎn)，很多人首先想到的就是購(gòu)買(mǎi)一份意外險(xiǎn)，意外險(xiǎn)通常來(lái)說(shuō)比較便宜，幾十元保費(fèi)就能獲得幾十萬(wàn)元的保障，因此意外險(xiǎn)也是少有的比較受人歡迎的保險(xiǎn)產(chǎn)品。但再好的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在理賠時(shí)總有千奇百怪的問(wèn)題，今天我們就以老人意外摔倒后不幸身亡，但保險(xiǎn)公司卻拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任的案例，給大家聊聊團(tuán)體意外險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)。

一、 案例詳情

2015年1月份的時(shí)候，江蘇省如皋市老齡工作委員會(huì)為當(dāng)?shù)厮械母啐g老人投保了一份團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保額有4萬(wàn)元，80歲的李某剛好有資格參與。

2015年7月1日的上午，李某在家附近散步的時(shí)候不慎摔倒，家人發(fā)現(xiàn)后趕緊將其送往醫(yī)院治療。

經(jīng)過(guò)一個(gè)月的治療，李某的病情有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生告訴他可以出院了。然而，出院后僅三天，李某在吃飯時(shí)突然暈倒，并在被送往醫(yī)院的過(guò)程中死亡。后來(lái)，醫(yī)院診斷出李某的死亡是由右股骨骨折引起的。

在處理完李某的事情后，他的家人向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。然而，經(jīng)過(guò)調(diào)查，保險(xiǎn)公司拒絕支付賠償，理由是李某的死亡是事故引起的而不是意外，不能賠付。家人聽(tīng)到這個(gè)結(jié)果很不爽，于是將保險(xiǎn)公司告上了法院。

二、法院判決

庭辯中，保險(xiǎn)公司向法官表示，從一般醫(yī)學(xué)原理的情況來(lái)看，李某因摔傷而導(dǎo)致的右股骨骨折，在得到妥善護(hù)理且無(wú)其他并發(fā)癥的情況下，不會(huì)導(dǎo)致死亡，醫(yī)院也在7月29日讓他出院，證明李某的死因與意外跌倒沒(méi)有太大關(guān)系。

根據(jù)住院記錄，李某在7月10日因肺栓塞出現(xiàn)呼吸困難。根據(jù)李某身體的各種生理功能，因肺栓塞死亡的概率極高。因肺栓塞導(dǎo)致的死亡屬于疾病原因，不在意外保險(xiǎn)范圍內(nèi)，因此，事故保險(xiǎn)公司沒(méi)有義務(wù)承擔(dān)賠償責(zé)任。

庭審后，法院認(rèn)為，盡管從醫(yī)院的角度來(lái)看，李某很可能死于肺栓塞，但仍不排除右股骨骨折引起其他并發(fā)癥的可能性，但由于家屬不同意對(duì)其進(jìn)行尸體解剖，故確切死亡原因無(wú)法判定。

根據(jù)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的損失不能確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，如果當(dāng)事人要求賠償，法院可以給予相應(yīng)比例的支持。于是，法院最終判決保險(xiǎn)公司按50%比例支付保險(xiǎn)金，賠付李某家屬20000元。

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三、 案例分析

我們可以看到，在李某死后，醫(yī)院出具的死亡報(bào)告明確指出，死亡原因是他意外摔倒造成的右股骨骨折。但是，保險(xiǎn)公司認(rèn)為骨折死亡的可能性太小，如果在醫(yī)療記錄中發(fā)現(xiàn)治療期間發(fā)生了肺栓塞，很有可能是這個(gè)疾病引起的身故。

只有一種方法可以確定死因，那就是尸檢。然而，李某已經(jīng)80歲了，作為子女怎么會(huì)為了區(qū)區(qū)4萬(wàn)元解剖親人的遺體呢，該案件隨后進(jìn)入陷入僵局。幸運(yùn)的是，根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，法院最終為為李某家屬爭(zhēng)取到了50%的保險(xiǎn)金額，也就是說(shuō)家人拿到了2萬(wàn)元的理賠金。

但是，從這個(gè)案例中，我們可以看到保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)其實(shí)有很大的自由度。即使有醫(yī)療證據(jù)(死亡證明)證明被保險(xiǎn)人的死亡原因是由于意外摔倒造成的右股骨骨折，只要有輕微的暗示，保險(xiǎn)公司可以選擇拒絕賠償。

案例中的張某購(gòu)買(mǎi)的是團(tuán)體意外險(xiǎn)，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)是以團(tuán)體方式投保的人身意外保險(xiǎn)，不過(guò)它的保障范圍和給付方式都和個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)是相同的，接下來(lái)小編和大家聊聊團(tuán)體意外險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

四、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保障的責(zé)任

1、意外身故保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因事故死亡的，保險(xiǎn)公司按照意外傷害保險(xiǎn)金額支付意外死亡保險(xiǎn)，對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止，包括工作或生活中的意外死亡。

2、意外傷殘保險(xiǎn)：如果被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)發(fā)生事故，并導(dǎo)致保險(xiǎn)單所附的傷殘程度和賠付比例表中所列的一種傷殘，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照傷殘比例表中所列的比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額支付意外傷殘保險(xiǎn)。如果治療未完成，應(yīng)在事故發(fā)生之日起第180天根據(jù)身體狀況進(jìn)行傷殘鑒定，并相應(yīng)支付事故傷殘保險(xiǎn)基金，包括工作中的意外殘疾或生活中的意外殘疾。

3、意外醫(yī)療保險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人將因意外事故發(fā)生合理必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將根據(jù)保險(xiǎn)合同在約定的保險(xiǎn)范圍和金額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)支付責(zé)任。

4、意外住院津貼：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，在事故發(fā)生之日起的約定時(shí)間內(nèi)到相應(yīng)醫(yī)院住院治療。保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人合理的住院天數(shù)支付意外傷害住院現(xiàn)金補(bǔ)貼 (因病住院不予補(bǔ)償)。

五、團(tuán)體意外險(xiǎn)與個(gè)人意外險(xiǎn)有什么優(yōu)點(diǎn)？

1、企業(yè)繳納保費(fèi)，自己不用出錢(qián)。

2、人員入職或離職，同等職業(yè)同等方案的可以進(jìn)行替換，以減少公司的費(fèi)用。

3、團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)作為員工的一種福利，解決意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4、對(duì)于短期項(xiàng)目，保險(xiǎn)可直接用于短期項(xiàng)目，費(fèi)用直接計(jì)入項(xiàng)目成本。

5、一個(gè)合同可以有多個(gè)方案，企業(yè)可以根據(jù)被保險(xiǎn)人的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)水平，為員工提供不同的保險(xiǎn)方案。

6、保護(hù)范圍部分與雇主責(zé)任保險(xiǎn)相同，雖然企業(yè)沒(méi)有法規(guī)規(guī)避就業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，但傷殘等級(jí)的鑒定過(guò)程比工傷簡(jiǎn)單。

7、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)項(xiàng)目可根據(jù)企業(yè)預(yù)算進(jìn)行選擇，如是否發(fā)放自費(fèi)藥品、是否購(gòu)買(mǎi)意外住院津貼、是否增加疾病醫(yī)療、是否實(shí)現(xiàn)100元零或無(wú)補(bǔ)償、高危人員保險(xiǎn)金額是否需要達(dá)到幾十萬(wàn)或幾百萬(wàn)。

購(gòu)買(mǎi)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)時(shí)，企業(yè)也可要求保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)將理賠金額支付到公司賬號(hào)申請(qǐng)。由于“意外傷害保險(xiǎn)的索賠金額是一項(xiàng)可轉(zhuǎn)讓的財(cái)產(chǎn)權(quán)”，企業(yè)在和受傷員工談賠償事宜時(shí)，可以讓員工將意外傷害保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給公司并協(xié)助公司辦理理賠事務(wù)。

根據(jù)以上團(tuán)體意外險(xiǎn)的保障范圍和特點(diǎn)，企業(yè)用團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，降低企業(yè)用工風(fēng)險(xiǎn)，是要運(yùn)用意外傷害保險(xiǎn)金可轉(zhuǎn)讓的法律特性，通過(guò)簽署轉(zhuǎn)讓協(xié)議的方式，方可實(shí)現(xiàn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。

寫(xiě)在最后

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