?我們之所以購買重疾險是希望，得了大病之后需要巨額醫(yī)療費用時能獲得保險的賠償。然而武漢的江先生投保重疾險之后，住院3個月，花費了60萬，當他向保險申請理賠時，卻遭遇了拒絕，這是為什么呢？希望通過這個案例大家可以了解到，重疾險里規(guī)定的“重疾”都有哪些？什么情況下可以賠付？

一、案例詳情

2014年7月，55歲的江先生從武漢一家保險公司購買了一份大病保險，總保額50萬，15年內(nèi)繳納，年交保費6000多元。2015年11月，江先生因為胃痛難以忍受去醫(yī)院進行治療，住院了3個月，總共花費60萬。隨后江先生到保險公司申請理賠，最終江先生沒有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書。拒賠理由是： 不屬于重大疾病。

無奈之下，江先生將保險公司告上法庭，要求法院裁定保險公司履行其責任。

住院3個月，花了60萬的疾病不能算是重大疾病？

二、法院判決

法院查明，江先生罹患的疾病確實不在重疾險的保障范圍內(nèi)，保險公司拒賠也是正常的，隨著深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，江先生的這份保單，在簽字那一欄并不是江先生本人的字跡，而是當時為江先生辦理保險的代理人王某代簽。后來王某出庭作證說，

簽訂這份合同時，確實未就“重大疾病”的范圍向江先生進行明確說明。法院認定，這屬于隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋。在這個案件中由于保險公司沒有對條款里的內(nèi)容進行明確的說明，再加上江先生住院治療90天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，醫(yī)藥費高達60萬元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

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法院最后判決，保險公司應(yīng)該按照合同約定的方式，賠付江先生50萬元，并豁免后期的保費。

三、案例分析

從這起案件來看，江先生是幸運的，他購買保險時，保險代理人簽了字，法院據(jù)此最終作出了有利于江先生的判決。但是從這個案件，也給很多投保人一個提醒：不是所有的病重疾險都能賠付， 也不是患的病花費巨額醫(yī)療費，重疾險就能賠付，重疾險里的“重大疾病”是有規(guī)定的。

那么，重疾險里規(guī)定的“重疾”都有哪些？

1、6大核心重疾

銀保監(jiān)會規(guī)定的6大核心重疾，稱為為必保疾病，出險后可以得到賠付，這些疾病的發(fā)病率高，治療費用很大。

2、19種較為常見的重病

6大核心重疾是中國保險業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會對大病的定義。此外，行業(yè)重病定義還規(guī)定了19種較為常見的重病，構(gòu)成了最常見的25種重病組合。這是目前市場上絕大多數(shù)危重病產(chǎn)品提供的基本保障，對于99%的中國人來說，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實在微乎其微。

那么，是不是罹患了25種疾病中的任何一個，重疾險都能獲得理賠？

當然不是！

有時即使被保險人不幸患上上述大病之一，也可能不在理賠范圍內(nèi)，因為保單對大病有嚴格的判定標準。例如，在近年來常見的理賠糾紛中，得了心臟病希望進行了治療，在普通人心目中這是一個重病，但是在重疾險的定義中卻不這么認為，在重疾險的定義中，必須做了開胸手術(shù)后才能給予理賠，如果做的是微創(chuàng)手術(shù)不能賠付。

四、什么情況下重疾險可以賠付？

重疾的賠付需要達到某種約定狀態(tài)。一般來說，對嚴重疾病的賠償可分為四類:

1、確診即賠

達到“臨床疾病”診斷標準，才能得到保險公司的賠償，比如說癌癥、高位傷殘（失明、燒傷、多個肢體缺失等）。

2、 約定手術(shù)

罹患重疾后，必須達到指定手術(shù)標準方可理賠的：如冠狀動脈搭橋術(shù)、主動脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等；

3、約定狀態(tài)

患有嚴重疾病后，只有當病情達到一定程度時，如中風后遺癥、腦膜炎后遺癥、重型顱腦損傷、重度原發(fā)性肺動脈高壓等，確診了這些疾病之后還需要等待90-180天之后，保險公司才會給予理賠，這樣做的目的是為了以防止道德風險和逆選擇。

4、終末期病情

也就是說達到了達到了保險合同中說明的某種狀態(tài)，比如比如終末期腎病、終末期肺病，這些在保險合同中都會有明確的說明。

看完這些，是不是覺得重疾險坑有點多??？沒辦法，如果什么病都能賠償，保險公司早就破產(chǎn)了！所以對被保險人來說，最重要的是在購買重大疾病保險時要看清楚相關(guān)條款。在選擇重大疾病保險時，不僅要關(guān)注承保了多少種重大疾病，保額是多少，能賠付多少錢，更應(yīng)該了解免責條款的內(nèi)容。

寫在最后

購買保險時，對于投保的每個流程都要有所了解，尤其是涉及到了健康告知和簽字確認的時候，要認真對待，以免因為這樣一個小小的失誤，理賠被拒。購買保險后一旦發(fā)生保險事故，應(yīng)及時向保險公司提交索賠申請。有些產(chǎn)品有約定的時間限制的，如果沒有在這個時間內(nèi)報案的話，會影響到最終的理賠結(jié)果。如果理賠時受到了不公平待遇，記得尋求法律的幫助。

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