法規(guī)頒布

關(guān)于印發(fā)昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知

土地礦產(chǎn)

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州人民政府

2008-5-10[1]

法規(guī)內(nèi)容

昌州政發(fā)69號(hào)關(guān)于印發(fā)昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知各縣市人民政府，昌吉國(guó)家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會(huì)，烏昌財(cái)政局，州政府各部門、各事業(yè)單位：　　《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)同意，從2008年6月1日起實(shí)施，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法第一章總則第一條為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）、自治區(qū)《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號(hào)），結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條按照屬地管理的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌。州勞動(dòng)和社會(huì)保障局是我州實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。其所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付等經(jīng)辦工作。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法執(zhí)行。第四條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以下原則：（一）堅(jiān)持“低費(fèi)率、廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t，籌資和保障水平與我州的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)。（二）城鎮(zhèn)居民自愿參保，參保居民權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭和個(gè)人繳納為主，財(cái)政補(bǔ)助為輔。（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”。第二章參保范圍第五條自治州行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，按照屬地自愿參保的原則，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。第三章籌資標(biāo)準(zhǔn)第六條少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。（一）少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生個(gè)人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助60元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助20元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助20元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助20元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。（二）低保家庭中的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生，個(gè)人每年繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助70元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助25元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助25元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助25元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。（三）持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾學(xué)生（含特教學(xué)生）和少年兒童個(gè)人每年繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助70元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助25元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助25元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助25元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助25元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。第七條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元。（一）城鎮(zhèn)居民個(gè)人每年繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助60元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助20元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助20元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助20元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助20元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。（二）享受城市最低生活保障人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助120元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助50元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。（三）持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助120元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助50元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。（四）男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)（以昌吉市為標(biāo)準(zhǔn)）的老年人，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助120元（其中：財(cái)政上解縣市中央補(bǔ)助50元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助20元；邊境縣中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣財(cái)政補(bǔ)助5元；其他縣市中央財(cái)政補(bǔ)助50元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元，烏昌財(cái)政補(bǔ)助50元，縣市財(cái)政補(bǔ)助10元）。第四章參保程序和繳費(fèi)方法第八條參保范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，以家庭（個(gè)人）為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（一）參保人員應(yīng)持本人戶口簿（身份證）及復(fù)印件或居住地證明、近期一寸免冠照片兩張到居住地的社區(qū)勞動(dòng)保障工作站申請(qǐng)參保，城市低保人員、殘疾人還須同時(shí)提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等相關(guān)證明材料。農(nóng)民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學(xué)校出具的學(xué)籍證明。（二）社區(qū)勞動(dòng)保障工作站應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)居民提交的申請(qǐng)參保資料進(jìn)行初審，并于次月10日前將初審合格的申請(qǐng)資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。（三）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理有關(guān)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)，并匯總當(dāng)年居民參保人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門確認(rèn)后報(bào)財(cái)政部門，由財(cái)政部門將補(bǔ)助資金直接撥付給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行按年度一次性繳納。2008年8月30日前繳費(fèi)的，當(dāng)年享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。以后年度的繳費(fèi)時(shí)間為前一年的9月1日至11月30日，第二年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)地點(diǎn)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。未按期繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，不享受城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)待遇。第五章居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保城鎮(zhèn)居民”）就醫(yī)，參照《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》執(zhí)行。但不適用自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄部分支付比例等規(guī)定。第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院醫(yī)療統(tǒng)籌。第十一條參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人按比例承擔(dān)。第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按照不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為一級(jí)150元，二級(jí)350元（縣市級(jí)人民醫(yī)院、縣市中醫(yī)院以及州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的其他二級(jí)醫(yī)院），州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院和外埠醫(yī)院為600元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別住院的，按不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差。參保城鎮(zhèn)居民在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)，具體為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%；州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及自治區(qū)和區(qū)外的醫(yī)院：統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌年度按自然年度計(jì)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為25000元。第十三條除我州不能診斷和治療的疾病，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地診斷、治療外，在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和在我州非居民定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。城鎮(zhèn)居民突發(fā)疾病急診治療的，按以下規(guī)定執(zhí)行：（一）急診后，不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)；（二）經(jīng)急診后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；（三）城鎮(zhèn)居民因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的應(yīng)及時(shí)（三日內(nèi)）向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?！〉谑臈l有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；（五）美容、矯正先天畸形等治療的；（六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。第六章醫(yī)療服務(wù)管理第十五條參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)州勞動(dòng)和社會(huì)保障局審核確定后，向社會(huì)公布。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第十六條實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院就診制。因病情需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，嚴(yán)格實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批工作由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。第十七條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。定點(diǎn)醫(yī)院要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥合理收費(fèi)”的原則接診參保居民。嚴(yán)禁重復(fù)掛號(hào)、分解處方，不合理的二次返院等不規(guī)范醫(yī)療行為。第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理第十八條參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院按《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%預(yù)留保證金。預(yù)留保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法執(zhí)行。第八章基金管理與監(jiān)督第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入烏昌財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。單獨(dú)建帳，?？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。第二十二條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的編制、基金的籌集、醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算等工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理工作，建立健全內(nèi)部管理制度。所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取，并接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。第二十三條勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。第二十四條財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算，審定基金預(yù)決算。審計(jì)部門依法負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第九章附則第二十五條因自然災(zāi)害和突發(fā)事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用，不在本辦法之內(nèi)。第二十六條本辦法由州勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十七條本辦法自2008年6月1日起執(zhí)行。昌吉回族自治州人民政府二００八年五月十日[2]