主要內(nèi)容

一、醫(yī)療服務(wù)籌資和醫(yī)療服務(wù)提供有機結(jié)合，管理醫(yī)療組織與診所和醫(yī)院簽訂合同或者直接擁有自己的醫(yī)院和診所;

二、采取多種費用支付方式使醫(yī)療服務(wù)提供方與第三方利益共享、風險共負、費用分擔;

三、成立第三方協(xié)會負責對醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、計量和評估。同時管理式醫(yī)療保險除了提供醫(yī)療服務(wù)以外，還將預(yù)防和保健也加入其中，將疾病保險轉(zhuǎn)化為健康保險，這樣可以促進健康，降低患病風險，從而減少疾病支付費用。管理式醫(yī)療保險實現(xiàn)了成功控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)最，滿足了醫(yī)療需求的目標。

起源

管理式醫(yī)療保險起源于上世紀6O年代的美國，即藍盾與藍十字計劃。它是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)療保險模式，關(guān)鍵在于保險公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。簡而言之可以概括為，在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式下，作為承保方的保險公司處于第三方位置，只是在客戶得到醫(yī)療服務(wù)后承擔支付相應(yīng)醫(yī)療費的責任，這樣勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的不可控。而在管理式醫(yī)療保險中，當醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個客戶全部的醫(yī)療服務(wù)時，他就接受和承擔了相當大的一部分經(jīng)濟風險。通過醫(yī)療機構(gòu)承擔以固定預(yù)付金提供并滿足客戶所需醫(yī)療服務(wù)這樣一種風險，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。

美國管理式醫(yī)療保險的主要做法:

美國擁有世界上最先進的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)一流的醫(yī)護人員，病人在選擇醫(yī)療服務(wù)方面擁有極大自由。但美國醫(yī)療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世。無論是衛(wèi)生總費用、人均醫(yī)療費用或總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國均為全世界最高。但衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的人均壽命等國民健康指標卻不盡如人意。盡管美國推出了各種扶持弱勢群體的醫(yī)療補助計劃，但仍有多達15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外。整個醫(yī)療體制效率低、浪費大，公平性較差、分配不合理，這些問題多年來困擾美國社會。

由于沒有全國性的醫(yī)療健康制度，美國大多數(shù)人看病都是通過雇主或自行購買醫(yī)療保險，生病后到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，而醫(yī)療費用則由醫(yī)療保險組織向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付。在這一過程中，醫(yī)療費用的支付方式以及對醫(yī)療服務(wù)的管理極大程度上左右著醫(yī)療體系的效率。由于缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平性欠缺。

為了減少和解決這些問題，美國從上世紀70年代開始興起了管理式醫(yī)療這種新型的醫(yī)療保險計劃，并取得了一些成效。

在管理式醫(yī)療計劃中，由醫(yī)療保險組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時，可享受優(yōu)惠。醫(yī)療保險組織將對醫(yī)生的行醫(yī)過程進行復(fù)查，醫(yī)生在做一些重大手術(shù)或為病人提供額外服務(wù)之前需要得到保險組織的批準。同時，每個病人每次看病的費用設(shè)有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。

從本質(zhì)上說，管理型醫(yī)療是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療模式，特點是保險組織直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的管理。在美國這種由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療保險組織和醫(yī)療保險參加者組成的醫(yī)療體系中，管理型醫(yī)療發(fā)揮了一定的協(xié)調(diào)作用。

從尼克松執(zhí)政時代起，管理式醫(yī)療在美國得到了迅速發(fā)展。目前美國50個州當中，至少有25個州的半數(shù)以上人口都成為管理式醫(yī)療公司的客戶，而在其中的16個州，這一比例更是超過了70%。在目前不領(lǐng)取國家醫(yī)療補助的美國人當中，大約有四分之三(1.25億人)已經(jīng)加入了各種管理式醫(yī)療計劃。

啟發(fā)

1、當前社會醫(yī)療保險機構(gòu)直接管控醫(yī)院，建立醫(yī)院不向病人收取一定額度的費用的制度?，F(xiàn)在企業(yè)和職工都按比例向社會醫(yī)療保險機構(gòu)繳納醫(yī)療保險、農(nóng)村社區(qū)采取新的合作醫(yī)療保險的模式。這樣醫(yī)生在看病時不直接向病人收取費用，先由醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂合同，規(guī)定一定比例金額不用參保人付，超過的額度由保險機構(gòu)直接向參保人收取，醫(yī)院不得向病人收取。

2、控制用藥成本，檢查成本。首先學(xué)習(xí)美國式的醫(yī)療、醫(yī)藥、檢測檢查三分開制度。三個社區(qū)建立一個醫(yī)療所(看病)、四個社區(qū)建立一個檢查檢測中心，五個社區(qū)建立一個藥品中心，實行三分立，三個機構(gòu)單獨核算。衛(wèi)生主管單位監(jiān)管醫(yī)療、藥品監(jiān)督管理機構(gòu)監(jiān)督藥品，藥監(jiān)的醫(yī)療器械監(jiān)管檢查中心。(醫(yī)院的診治設(shè)備仍在醫(yī)院)

3、建立轉(zhuǎn)診制度。分流公立醫(yī)院的人，財、物到上面提到的三個機構(gòu)。把目前的大醫(yī)院分流。社區(qū)醫(yī)療所負責診斷小病(建立大病轉(zhuǎn)診制度，規(guī)定哪些病到社區(qū)看，哪些病到醫(yī)院看。

4、醫(yī)院與保險機構(gòu)的合同關(guān)系，社保是國家辦的，公立醫(yī)院也由國家辦。由社保機構(gòu)每年與醫(yī)院簽訂合同，把請病人分成幾種標準，如嚴重、稍嚴重、不嚴重等，按不同標準在合同規(guī)定病人的醫(yī)療治療費用轉(zhuǎn)付(由社保機構(gòu)直接轉(zhuǎn)交醫(yī)院，醫(yī)院不直接向病人收)標準，超出標準由醫(yī)院自負，且病人必須治好)醫(yī)院必定會節(jié)藥成本，按最經(jīng)濟辦法治好病人。

5、藥的報銷。由于醫(yī)藥分開，則藥品也須由保險機構(gòu)與藥店簽訂合同，規(guī)定藥品報銷上限。醫(yī)藥要經(jīng)常溝通，保險機構(gòu)建立個人參保人保險報銷平臺，控制費用。

6、病人如得大病，則由建立的大病統(tǒng)保來解決。超出保險機構(gòu)規(guī)定的報銷數(shù)，多由病人自己解決。或追加保費。

醫(yī)保合作

1、健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當明確商業(yè)健康醫(yī)療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如:在德國的法律就規(guī)定補充醫(yī)療保險必須由商業(yè)保險公司提供，社會醫(yī)療保險組織不得提供補充醫(yī)療保險，因此，盡管德國社會醫(yī)療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險仍十分發(fā)達。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

2、通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險。 健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。 具體地說，健康管理主要由3部分組成:首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個人進行有針對性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預(yù)防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費用支出的目的。健康管理是從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產(chǎn)保險中保險人實施的風險管理。

3、保險公司可參股醫(yī)療機構(gòu)。通過建立保險公司參股或出資投資醫(yī)療機構(gòu)，將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。比如:因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業(yè)務(wù)員或客戶本人都會積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機會，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會積極參與控制道德風險的發(fā)生。同時，通過這種方式，醫(yī)療機構(gòu)能夠更好地幫助保險公司收集保險數(shù)據(jù)資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險客源。除此之外，還可以實現(xiàn)一些保險公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

4、采用醫(yī)療費用包干模式。保險公司不用投資設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，而是和醫(yī)院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導(dǎo)。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。另外，醫(yī)院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關(guān)系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學(xué)測算應(yīng)分給醫(yī)療機構(gòu)的保費，以及對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)長期合作的選擇和合作細節(jié)。