通知

永州市人民政府關于印發(fā)《永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》的通知

永政發(fā)〔2011〕13號

各縣區(qū)人民政府，各管理區(qū)，市直各單位:

現(xiàn)將《永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

永州市人民政府

二○一一年七月二十九日

永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法

細則

第一章 總 則

第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險按照市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經(jīng)辦的原則，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第四條 市人力資源和社會保障行政主管部門負責全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦管理和業(yè)務指導以及市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦，縣區(qū)(管理區(qū))人力資源和社會保障行政主管部門負責本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦本行政區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務。

財政部門負責本行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費的預算管理和基金運行的監(jiān)督管理。

衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療機構和零售藥店的醫(yī)療服務管理。

審計、物價等部門按照各自的工作職責協(xié)助做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作。

用人單位負責本單位參保人員醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。

第二章 參保范圍和對象

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐永單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，應按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

第六條 符合參保條件的用人單位及個人按屬地原則到所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

第三章 參保繳費管理

第七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由單位和職工按月共同繳納，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費由參保人員按年繳納。

第八條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費比例:

(一)用人單位和職工的繳費比例分別為8%和2%;

(二)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費比例為10%;

第九條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)為上年度職工工資總額，職工工資總額低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資計算繳費基數(shù);城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。工資總額的構成以《國家統(tǒng)計局關于機關和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后的勞動統(tǒng)計若干問題的通知》(國統(tǒng)字[1994]37號)文件規(guī)定為準。

第十條 所有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員(包括在職和退休人員)均應參加大病醫(yī)療互助，大病醫(yī)療互助費的繳費標準為每人每年110元。

第十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險建立繳費年限制度，最低累計繳費年限為男30年，女25年。2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同醫(yī)療保險繳費年限。2003年1月1日以后，醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。

第十二條 參保人員達到法定退休年齡、滿足最低繳費年限要求且實際連續(xù)繳費年限不低于10年的，不再繳納醫(yī)療保險費。繳費年限不足的，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補足至最低繳費年限。按照國家相關規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的參保人員(不含退職和靈活就業(yè)人員)，應以上年度統(tǒng)籌地區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，一次性補足至法定退休年齡，繳費年限不足的，還需補足至最低繳費年限。

第十三條 醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。

第十四條 劃入個人賬戶的劃轉比例為2.7%。在職職工的個人賬戶劃入基數(shù)為單位與個人繳費基數(shù)，未退休的靈活就業(yè)人員個人帳戶劃入基數(shù)為本人繳費基數(shù)，退休人員的個人賬戶劃轉基數(shù)為所在單位當年平均繳費基數(shù)，已退休的靈活就業(yè)人員的個人賬戶劃轉基數(shù)為其退休當年繳費基數(shù)。改制破產(chǎn)企業(yè)的參保人員個人賬戶執(zhí)行原國有企業(yè)改革改制文件的規(guī)定。按湘勞社政字[2007]11號文件參保的困難企業(yè)職工和退休人員不建立個人賬戶。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第十五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，執(zhí)行國家、省、市相關規(guī)定。

第十七條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設置住院起付標準和統(tǒng)籌基金最高實際支付限額。一個結算年度內(nèi)首次住院起付標準為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院400元，一級醫(yī)院300元，以后每次住院起付標準為200元。一個結算年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高實際支付限額為18萬元，其中基本醫(yī)療最高實際支付限額為5萬元，超過基本醫(yī)療最高實際支付限額的通過大病醫(yī)療互助解決，大病醫(yī)療互助最高實際支付限額為13萬元。

第十八條 參保人員在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫(yī)療最高實際支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，基本醫(yī)療最高實際支付限額以上、大病醫(yī)療互助最高實際支付限額以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為95%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

第十九條 參保人員生育發(fā)生的住院醫(yī)療費按本辦法相關規(guī)定進行結算，個人不再承擔住院費用起付線下的開支，生育門診醫(yī)療費支付標準另行制定。

第二十條 參保人員因病情需要需連續(xù)治療或長期服藥的，可按特殊病種進行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法另行制定。

第二十一條 參保人員因確實不可預料原因導致的無第三方責任人的意外傷害，其住院醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定支付，因動物咬傷發(fā)生的意外傷害門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，每次最高支付限額為300元。

第二十二條 參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續(xù)。轉外治療的，其醫(yī)療費用在本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定自負比例的基礎上提高10%。

第二十三條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續(xù)。異地安置人員市內(nèi)住院治療的，按本辦法規(guī)定核報;在市外安置地選擇的定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報賬規(guī)定的住院醫(yī)療費用，三級醫(yī)院的按轉外治療規(guī)定核報，二級及以下醫(yī)院按參保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定核報。

第二十四條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構申報審批，經(jīng)核實批準后，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用按轉外治療規(guī)定核報。

第二十五條 離休人員按國家、省、市有關規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

第二十六條 一至六級革命傷殘軍人按國家、省、市有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十七條 國家公務員在參加醫(yī)療保險的基礎上享受醫(yī)療補助政策;非公務員單位按有關規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 省以上勞模、享受國家特殊津貼的參保人員，其比例自付部分從公務員補助資金中解決。

第二十九條 有下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;

(二)交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故;

(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復;

(四)因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;

(五)其他違法行為導致病、傷、殘的;

(六)境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

(七)未經(jīng)批準擅自住院、轉院的,在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

(八)無正當理由超過辦理時限的;

(九)國家和省市有關政策規(guī)定的其他不支付費用的情形。

第五章 醫(yī)療服務管理

第三十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)有關規(guī)定與定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為，對定點醫(yī)療機構實行目標管理考核。

第三十一條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和協(xié)議零售藥店應嚴格按照國家、省、市有關規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務工作。

第六章 醫(yī)?；鸸芾?/p>

第三十二條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由以下四部分組成:

(一)用人單位和參保人員繳納的醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補助的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費;

(三)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的利息收入;

(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費;

第三十三條 城鎮(zhèn)職工大病互助基金由以下三部分組成:

(一)參保人員繳納的大病互助費;

(二)城鎮(zhèn)職工大病互助基金的利息收入;

(三)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)職工大病互助費;

第三十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和大病互助基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，足額列入同級財政預算，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第七章 附 則

第三十六條 隨著經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等變化的需要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關政策經(jīng)市人民政府批準可做相應調(diào)整。

第三十七條 本辦法自2012年1月1日起施行，《永州市人民政府辦公室轉發(fā)市勞動保障局市財政局關于永州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險暫行辦法的通知》(永政辦發(fā)[2009]24號)廢止。