?基本簡介

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于上海城鎮(zhèn)保險(xiǎn)中的一種，其他還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和住房公積金。

責(zé)任范圍

（一）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。

（二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的職工包括：

1、在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；

2、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊(duì)工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊(duì)退休回滬安置人員。

3、用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺(tái)人員等。

保險(xiǎn)待遇

職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件：

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計(jì)超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。視作繳費(fèi)年限的計(jì)算，由市人力資源社會(huì)保障局另行規(guī)定。

職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入其個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

發(fā)展歷程

上海市在醫(yī)保改革以前實(shí)行的是新中國成立時(shí)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度即20世紀(jì)50年代初期建立起來的面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和面向國有企業(yè)和城鎮(zhèn)大集體企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。隨著全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面鋪開，上海市也開始了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后實(shí)施了以“控制藥品費(fèi)用、控制大型設(shè)備配置”和“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”等位主要內(nèi)容的衛(wèi)生政策，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)創(chuàng)造了比較好的外部環(huán)境。從1996年5月開始，上海市從城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)入手進(jìn)行醫(yī)改。

1996-2000年，上海市按照“積極、謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、”和“總體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施、逐步推進(jìn)、不斷完善”的醫(yī)保改革原則陸續(xù)推出三步改革，直至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)。

第一步對(duì)城鎮(zhèn)職工和退休人員大病住院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，盡管職工和退休人員承擔(dān)了少量費(fèi)用，卻使大病住院有了保障。第二步對(duì)部分重癥項(xiàng)目和家庭病床實(shí)行醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，緩解了住院緊張的矛盾，也減輕了重癥病人門急診的高額負(fù)擔(dān)。第三步對(duì)企業(yè)退休人員門急癥費(fèi)用的50%實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。這一步改革，使廣大企業(yè)退休人員中常見病、慢性病患者得到了福音。這為上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2000年9月經(jīng)市人大常委會(huì)審議通過了《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》的決議，隨后《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》12月1日正式施行，《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》等實(shí)施文件陸續(xù)出臺(tái)。此次醫(yī)保改革是上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第四步改革，延續(xù)了將近50年的傳統(tǒng)醫(yī)療制度已不復(fù)存在，適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始運(yùn)作。

費(fèi)用繳納

（一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)年度與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一致。（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)待遇），以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。（三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月，職工恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

年限計(jì)算

醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算：《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限，計(jì)算辦法如下：（一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。（二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。