法規(guī)頒布

延安市人民政府辦公室關于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知

金融保險

陜西省延安市人民政府辦公室

2008-4-29[1]

法規(guī)內容

延安市人民政府辦公室關于印發(fā)《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知延政辦發(fā)〔2008〕57號各縣區(qū)人民政府，市政府各工作部門、直屬機構：　　《延安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹實施?！　　　　　　　　　　　　　　　《稹鸢四晁脑露湃昭影彩谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法第一章總則　　第一條為進一步加強我市社會保障體系建設，提高城鎮(zhèn)居民健康水平、保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、《陜西省人民政府貫徹國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導意見的實施意見》（陜政發(fā)〔2007〕34號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。　　第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持籌資標準與經濟發(fā)展水平相適應、個人繳費與政府（單位）補助相結合的籌資方式和自愿參保的原則。實行全市統(tǒng)一政策，建立市級統(tǒng)籌、縣級經辦、以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。　　第三條凡具有我市城鎮(zhèn)戶口非從業(yè)的居民、中（?。W學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童（包括長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女）都可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！　〉谒臈l市勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的制定、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格認定，以及指導縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。　　縣區(qū)勞動保障行政部門是本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險直接責任部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、組織實施?！　〉谖鍡l市醫(yī)療保險經辦處負責編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算和醫(yī)?；鸹I集及支付監(jiān)督管理，制作參保居民醫(yī)療保險證、卡，管理“兩定機構”，指導管理縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作?！　】h區(qū)醫(yī)療保險經辦機構負責本級城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險資格審核、發(fā)放醫(yī)保證、卡，管理“兩定機構”和居民醫(yī)療費用審核及支付等工作。　　有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動保障事務所、社區(qū)勞動保障工作站負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險資格審核認定、參保登記、征徼醫(yī)療保險費等工作。第二章醫(yī)?；鸬幕I集和繳費標準　　第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集　?。ㄒ唬﹨⒈＞用窭U納的醫(yī)保費；　?。ǘ└骷壺斦a助資金；　?。ㄈ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?；　?。ㄋ模┥鐣Y助資金；　?。ㄎ澹┢渌杖??！　〉谄邨l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準為每人每年260元?！　〕擎?zhèn)居民個人繳納120元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區(qū)財政補助80元?！　〕擎?zhèn)居民中享受低保的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人個人繳納60元，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區(qū)財政補助95元?！　⊥耆珕适趧幽芰Φ闹囟葰埣踩耍瑹o收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人的“三無”人員，個人不繳費，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區(qū)財政補助155元?！　〉诎藯l中小學學生、少年兒童繳費標準為每人每年80元。其中：個人繳納10元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區(qū)財政補助10元?！　〉捅＜彝ブ械膶W生和少年兒童、重度殘疾的學生和少年兒童，個人繳納5元，中央財政補助45元，省財政補助22.50元，市、縣區(qū)財政補助7.5元?！　〉诰艞l市財政給各縣區(qū)的補助資金，由市財政局根據各縣區(qū)財政收入情況提出補助意見，報市政府同意后執(zhí)行?！　〉谑畻l隨著社會經濟發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌資標準、市縣區(qū)財政補助標準、醫(yī)療待遇標準需要調整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出調整意見，報市政府同意后執(zhí)行。第三章參保與繳費　　第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位整體參保，醫(yī)療保險費按年度繳納，每年10月1日至12月20日為下年度的繳費期（2008年度繳費期延長至2008年10月底）。城鎮(zhèn)居民辦理參保繳費時應攜帶戶口簿、身份證以及同一戶口簿上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明、參保人近期照片，在繳費期內到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務所（站）辦理參保登記和繳費手續(xù)?！　〉谑l持有《延安市城市居民最低生活保障金領取證》的居民，應持該證和本人身份證、戶口簿、當月領取低保金發(fā)放存折到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務所（站）審核確認后，將符合享受醫(yī)療保險補助的居民花名冊報送縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構。享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助的低保人員資格實行年審制?！　〉谑龡l持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，應持該證和身份證、戶口簿，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障工作所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務所（站）審核確認后，將符合享受醫(yī)療保險費補助的居民花名冊報送縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構?！　〉谑臈l低收入家庭60周歲以上的老年人應持縣區(qū)民政部門低收入家庭證明信和戶口簿、身份證、本人近期照片，到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務所（站）審核確認后，將符合享受醫(yī)保補助的花名冊報送縣區(qū)醫(yī)保經辦機構。　　第十五條完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”人員應持戶口簿、身份證、本人近期照片、《中華人民共和國殘疾人證》、勞動保障部門出具的完全喪失勞動能力的鑒定書或縣區(qū)民政部門出具的符合“三無”人員的證明信，到所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務所（站）辦理參保登記和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費補助手續(xù)，勞動保障事務所（站）審核確認后，將符合享受醫(yī)保補助的花名冊報送醫(yī)保經辦機構?！　〉谑鶙l隨父母在我市城鎮(zhèn)生活的農民工子女中的學生或少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由家長負責攜帶現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處出具的在城鎮(zhèn)居住的證明，父母一方勞動合同及參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的相關手續(xù)、原籍戶口簿、參保學生或少年兒童近期照等資料，經所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦勞動保障事務所（站）審核確認后，辦理參保繳費手續(xù)。　　第十七條居民、學生、少年兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人所繳納的醫(yī)療保險費，憑繳費單據可由有條件的直系親屬一方或雙方所在單位按總額不超過50%的比例予以補助，企業(yè)單位所需資金在稅前列支。　　第十八條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員不能轉入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，職工可用本人醫(yī)保個人帳戶結余資金為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費?！　⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，本人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限合并計算。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿10年后，可以按退休人員醫(yī)療保險規(guī)定享受醫(yī)療待遇。第四章醫(yī)療保險待遇　　第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統(tǒng)籌基金結余率原則上控制在15%。　　第二十條本暫行辦法實施后，6個月內參保繳費的，不設等待期；7個月至1年內參保繳費的，設3個月等待期；1年以后參保繳費的和斷保后又續(xù)保的，設6個月等待期。等待期期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。等待期期滿后，按本暫行辦法的規(guī)定享受醫(yī)療待遇。　　第二十一條建立參保居民門診醫(yī)療費補助制度，居民每人每年補助40元，用于在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥，超支不補，節(jié)余部分結轉下年繼續(xù)用于個人門診醫(yī)療費用。學生、少年兒童不設個人門診醫(yī)療費補助。　　建立參保居民特殊病種門診醫(yī)療制度，參保居民在一個參保年度內發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的腎透析、器官移植后服抗排異藥和惡性腫瘤放化療門診醫(yī)療費用，按70%的比例予以報銷，在一個參保年度內最高支付限額為4萬元。　　第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付參保居民住院醫(yī)療費用。藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和標準、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理、住院和轉院審批程序按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行?！　〉诙龡l參保居民住院醫(yī)療費實行個人起付標準以上按比例報銷（詳見下表），并受最高支付限額控制，參保居民住院所發(fā)生的起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。在一個參保年度內，居民報銷最高支付限額為4萬元；學生、少年兒童報銷最高支付限額為7萬元?！　∑鸶稑藴屎蛨箐N比例按醫(yī)院等級確定，具體為：　　醫(yī)院等級個人起付標準（元）基金報銷比例三級70060%二級50070%一級40080%社區(qū)衛(wèi)生服務機構20085%　　第二十四條參保居民連續(xù)繳費每滿3年，從下年度起最高支付限額增加1萬元，最高支付限額封頂線為8萬元?！　〉诙鍡l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，可以申請醫(yī)療救助解決。第五章醫(yī)療服務管理和費用結算　　　　第二十六條參保居民因病須在城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)、在定點零售藥店購藥，所需費用可用醫(yī)保ic卡結算?！　〉诙邨l參保居民與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用實行據實結算辦法，參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構記明細帳，其中按照規(guī)定應由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構墊付，次月由市、縣區(qū)醫(yī)療保險經辦機構按有關規(guī)定支付?！　∈?、縣區(qū)定點醫(yī)療機構于每月月底前將當月出院病人的有關情況上報相應的醫(yī)療保險經辦機構，經醫(yī)療保險經辦機構核準后，于次月20日前將核準的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費的90%撥付給定點醫(yī)療機構，其余10%留作居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議保證金。醫(yī)療服務協(xié)議由市醫(yī)療保險經辦處參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理有關規(guī)定統(tǒng)一制定?！　〉诙藯l參保居民因急診、緊急搶救在就近的非定點醫(yī)療機構住院的，家屬應在入院后48小時內（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險經辦機構，病情穩(wěn)定后轉入定點醫(yī)療機構；未告知經辦機構的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。　　第二十九條參保居民因病情需要轉院治療的，須在所屬的醫(yī)療保險經辦機構辦理轉院審批手續(xù)；未辦理轉院審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。　　第三十條參保居民外出期間發(fā)生急診住院治療的，須在入院后48小時內（節(jié)假日順延）告知所屬的醫(yī)療保險經辦機構。出院后憑醫(yī)保證卡、身份證、住院發(fā)票、費用明細單、病歷復印件等資料到所屬的醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定審核報銷。未告知所屬經辦機構的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。第六章醫(yī)療保險監(jiān)督管理　　第三十一條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定、不認真履行與醫(yī)療保險經辦機構簽定的協(xié)議書條款，由經辦機構責令限期整改；拒不整改的，由勞動保障行政部門取消其定點資格?！　〉谌l參保居民、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店以非法手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由有關部門按規(guī)定予以處罰，構成犯罪的，由司法部門依法追究刑事責任?！　〉谌龡l市、縣區(qū)財政補助資金列入同級財政預算，按參保人數(shù)計算及時劃轉到市醫(yī)療保險經辦處城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入帳戶，縣區(qū)未按時足額劃轉的由市財政在轉移支付中扣除。　　第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨建帳，?？顚Ｓ?，確?；鸢踩?。監(jiān)察、審計、財政、勞動和社會保障部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況的監(jiān)督、檢查?！　〉谄哒赂絼t　　　　第三十五條本暫行辦法從2008年1月1日起施行?！　「郊撼擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險市對縣區(qū)財政補助比例表縣區(qū)名稱市財政補助比例%吳起縣30安塞縣30志丹縣30寶塔區(qū)50子長縣50甘泉縣50富縣80洛川縣80黃陵縣80宜川縣80延長縣80延川縣80黃龍縣80[2]