法規(guī)頒布

關于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知

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新疆維吾爾自治區(qū)和田地區(qū)行政公署

2008-5-6[1]

法規(guī)內容

和行發(fā)〔2008〕71號關于印發(fā)和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知各縣市人民政府，行署有關部門，駐和有關單位：《和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（試行）已經行署同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。二〇〇八年五月六日和田地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）第一章總則第一條　為進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）、自治區(qū)人民政府《關于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點的實施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號），結合本地區(qū)實際，制定本實施辦法（試行）。第二條　本實施辦法（試行）所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第三條　按照屬地管理的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行地級統(tǒng)籌。地區(qū)勞動保障行政部門是本地區(qū)實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門，負責本地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。其所屬的地區(qū)社會保險經辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。第四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度應堅持以下原則：（一）低水平、廣覆蓋、保住院、保門診大病；籌資和保障水平與我地區(qū)經濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，逐步提高保障水平；（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以個人和家庭繳費為主，政府補助為輔，中央、自治區(qū)、地區(qū)、縣（市）分級財政負擔，城鎮(zhèn)居民自愿繳費參保；（四）權利與義務相對應；（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。第二章參保范圍和籌資標準第五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和對象：具有本地區(qū)城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段的學生（含職業(yè)高中、中專、技工學校學生，下同）、學齡前兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女，未參加戶籍所在地新型農村合作醫(yī)療的，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?！〉诹鶙l　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)居民年籌資160元確定。（二）繳費標準：1、少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）參保每人每年個人繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助20元）。3、對非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。4、屬于低保對象或殘疾的學生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補貼50元（中央財政補助25元，自治區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，除中央、自治區(qū)補助外，地區(qū)補助部分實行、地、縣（市）財政分擔，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助經費要列入各級財政預算。第三章參保程序和繳費辦法第七條　城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按以下程序辦理：（一）持戶口簿、身份證及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保申請手續(xù)。低保對象、殘疾人和低收入的老年人，辦理申報登記時應分別提供《城市居民最低生活保障待遇領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》和收入等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》、公安機關開具的居住證明或教育部門開具的學籍證明。（二）街道社區(qū)勞動保障所（站）對申報材料進行初審，匯總造冊后到所在地縣（市）社會保險經辦機構進行參保資格審核。經審核確認后，辦理參保手續(xù)，繳納個人繳費部分。（三）社會保險經辦機構將匯總的當年參保人數(shù)和財政補助金額以及個人繳費金額上報財政，由財政預算將補助資金撥付至社會保險經辦機構。第八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭繳費實行按自然年度一次性繳納并享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。繳納費用應于上一年末一次性繳納，次年1月1日起享受，繳費確有困難的最多可延長兩個月，未按期繳費的城鎮(zhèn)居民，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第四章基本醫(yī)療保險待遇　第九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保城鎮(zhèn)居民）就醫(yī)，參照《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄及醫(yī)療服務設施項目》執(zhí)行，但不適用自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥品自付比例和診療目錄部分支付比例等規(guī)定。不在“三個目錄”內的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十條　建立門診個人帳戶，每人每年15元，用于參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用。第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病的病種范圍和待遇支付辦法另行規(guī)定。第十二條參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民個人按比例承擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準：按照不同等級定點醫(yī)療機構劃分為一級及其以下200元、二級400元、三級700元。在一個自然年度內，參保城鎮(zhèn)居民在同一等級醫(yī)療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫(yī)療機構分別住院的，應按不同等級醫(yī)療機構的起付標準補差。第十三條　參保城鎮(zhèn)居民在不同等級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，具體比例為：　一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%；　二級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔45%；三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔50%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內，最高支付限額為12000元?！「骺h（市）要積極探索“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務格局，提高基金使用效率。第十四條　除本地不能診斷和治療的疾病，經批準轉外地診斷、治療的，統(tǒng)籌基金予以支付；未經批準在外地醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用和在本地區(qū)非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地就學就醫(yī)的中小學階段學生，屬地參保屬地享受待遇。因探親、旅游、學習等突發(fā)疾病急診治療的，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。第十五條　有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付：（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；（二）自殺、自殘的（精神病除外）；（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》的；（四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的；（五）按有關規(guī)定不予支付的其它情形。第五章醫(yī)療服務管理第十六條　參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理布局及基金的承受能力，本著方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的原則合理確定。第十七條　凡符合條件申請為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構，經地區(qū)勞動保障行政部門審核確定后，向社會公布，并頒發(fā)定點醫(yī)療機構資格和標牌，社會保險經辦機構與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。第十八條　參保人員就診住院實行定點管理。在目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構還不健全的情況下，各縣（市）人事勞動部門可根據(jù)地區(qū)勞動保障行政部門公布的定點醫(yī)療機構名單，指定1-2家縣（市）級定點醫(yī)療機構做為城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構。以后可根據(jù)定點醫(yī)療機構的服務質量和參保人員滿意度，由縣（市）人事勞動部門進行調整變更。同時，參保人員就診住院時，需按照首診必須在縣（市）級指定定點醫(yī)療機構就診的原則，辦理就診住院手續(xù)。第十九條　因病情需要確需轉診、轉院的，實行分級醫(yī)療逐級轉診和雙向轉診制。未經轉診、轉院的不享受基本醫(yī)療保險待遇。第二十條定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行“首診”負責制。嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。定點醫(yī)療機構要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參保居民。嚴禁不規(guī)范醫(yī)療行為。第六章醫(yī)療費用結算和管理第二十一條　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應承擔的部分，由個人用現(xiàn)金支付；統(tǒng)籌基金應支付的部分，由定點醫(yī)療機構于次月到社會保險經辦機構結算。第二十二條　社會保險經辦機構每月與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用時，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據(jù)年度考核結果返還。年度考核辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核辦法執(zhí)行。第七章基金監(jiān)督與管理第二十三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，?？顚Ｓ?，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。第二十四條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調劑金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險風險調劑金列入財政預算，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的一定比例確定。第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。第二十六條　社會保險經辦機構應按照財政部門規(guī)定的表式、時間和編制要求，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付、基金的會計核算等工作。社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理。社會保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。接受勞動保障、財政和審計部門的監(jiān)督檢查。第二十七條　勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案，報財政部門。第二十八條　財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。第二十九條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告勞動保障行政部門，并定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。第八章附則第三十條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險違規(guī)行為、處理辦法及其他未盡事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。第三十一條　本實施辦法（試行）由地區(qū)勞動和社會保障局負責解釋。第三十二條　本實施辦法（試行）自2008年6月1日起施行。[2]