產(chǎn)生與發(fā)展

人身保險核保產(chǎn)生的理論基礎(chǔ)來源于風險的同質(zhì)性和公平合理經(jīng)營的原則。保險經(jīng)營過程其實就是一個分散風險和分攤損失的過程，但在承保的風險中所必須注意的是，這種風險必須是同質(zhì)風險，這樣才能借以科學計算和厘定保險費率。但另外一方面，人身保險是以人的壽命或身體為保險標的的，而人自身的屬性又具有多重性。就自然屬性而言，其具有從出生到死亡這一系列過程的客觀屬性;就其社會屬性而言，則又有種族、國別、民族、教育程度、環(huán)境、收入等等之區(qū)別。所以，保險公司在以大數(shù)法則為基礎(chǔ)制定保險費率同時，在一定條件下，如年齡、性別的相同，還應考慮其它一些因素，如健康狀況和生活、工作的環(huán)境等，并根據(jù)這些因素影響的程度，加以考慮保險費率的增減。正是在對這種風險同質(zhì)性和公平合理經(jīng)營原則的從無到有，并逐步深入的認識過程中，核保也逐步得以發(fā)展。

早在十八世紀以前，人身保險幾乎是無任何核查措施，采取來者不拒的方式，但隨著這種方式的風險和缺乏公平和理性的逐漸暴露，使得很多承保公司均無法維持正常的運營。所以，以后的壽險經(jīng)營者開始試圖根據(jù)投保人的年齡、性別等來做出一些選擇。

到1706年，美國長期保險公司則已經(jīng)采取將被保險人的年齡段限定在12~45歲，以及被保險人還必須接受理監(jiān)事會的詢問和有關(guān)健康狀況、經(jīng)濟地位的調(diào)查等一系列措施。而英國公平人壽保險公司于1762年成立后，則第一次采用均衡保險費李乃局算保險費率，對超出一定條件的投保者，額外加收保費，開始了人身保險費率建立在科學的基礎(chǔ)上的歷程。1794年，美國北美保險公司則首先為保險人進行普通體檢，并以該結(jié)果作為核保依據(jù)。隨后，其他保險公司紛紛效尤。此后，體檢也就成了核保的必要項目。到了1811年，體檢轉(zhuǎn)由醫(yī)師來進行，保險公司對健康狀況不良者則加收10%的保險費。由此開始了保險公司的體檢醫(yī)師制度。

隨著人壽保險業(yè)務的不斷發(fā)展，以及科學手段的增加，1919年紐約人壽保險公司推出了"數(shù)理查定法"。即通過對各種不同的影響死亡率的因素賦值，增加死亡率的因素賦以正值，反之則為負值，最后加總得出終值，并以次來確定費率。這一方法的確立，使醫(yī)務查定的功能得到真正發(fā)揮，同時也是保費的增加真正建在科學的基礎(chǔ)上。這一方法從而也得以沿用至今，并且還在不斷的發(fā)展完善。

在現(xiàn)代,特別是計算機的廣泛應用,各種信息互聯(lián)網(wǎng)的形成,極大的推動了人類信息化過程。壽險的核保也和其他學科一樣，借助現(xiàn)代的科技成果，為自身的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。從而在如何更全面、完整、系統(tǒng)的控制風險這方面，進入了一個新的發(fā)展階段

基本原理

不同的保險公司都有其自己的核保原則，但基本原理都是一致的。這些原理之間有時是不一致甚至相互排斥的很難在各個方面獲得一致做法。保險公司通過考慮這些基本原理，綜合分析各方面的因素，權(quán)衡得失，最終形成一套完整的核保標準。

常見的承保危險分為兩大類別，標準身體組(Standard Group)和次健體組(Substandard Group)。標準身體組就是那些被稱為正常的，可以按照標準費率核保的人群，應達到投保人的絕大部分，這是核保最一般的原理。過多的危險選擇和繁瑣的手續(xù)往往導致過多的拒保和單獨厘定費率的情況，必然影響營銷隊伍的行銷積極性，加大經(jīng)營成本，甚至損害公司形象。實踐中雖然無法做到預期計死亡率與實際情況完全相同，但對總體來說，標準危險的基礎(chǔ)越廣泛，標準身體組的死亡率或傷殘率則越穩(wěn)定。當然這要受到公平性、競爭性等因素一定程度的限制。對于次健體的歸類和相應地制定費率是保險公司的一項重要工作，其目的首先是盡量減少死亡率和傷殘率的過度分類，達到與公司經(jīng)營管理成本之間的平衡;其次為了避免競爭中的劣勢并取得保戶之間的公平。顯然，公司的業(yè)務量、市場的營銷目標、保單形式、經(jīng)營策略以及同業(yè)的其他做法都是決定是否核保次健體和進行費率分類時所必須考慮的因素。同時以往的經(jīng)營經(jīng)驗是關(guān)鍵之所在。

要素

也就是危險審核的內(nèi)容，不同險種的審核要點不同。對于人身保險而言，一般要點有:

(1)個人保險核保要素

年齡(對人壽保險至關(guān)重要)、性別(主要是女子妊娠、分娩等特有危險，這種特定危險死亡率的高低是與體質(zhì)、環(huán)境、年齡及過去分娩次數(shù)密切聯(lián)系的;此外，女性的壽命一般會長于男性，在壽險當中也具有核保意義)、健康狀況(包括被保險人目前存在于身體器官上的殘疾或病癥，既往疾病或外傷，家族病史等;有時還要考察被保險人個人健康記錄、嗜好、環(huán)境、信譽以及個性、婚姻狀況、宗教信仰、駕駛記錄等相關(guān)因素)、職業(yè)(考察是否會由于特定職業(yè)而引發(fā)事故危險、健康危險、環(huán)境危險等，從而決定是否需要加收附加保險費)、經(jīng)濟狀況(指投保人的經(jīng)濟收入與交費標準是否適應，受益人是否存在特殊經(jīng)濟需要，是否存在道德與心理危險)、可保利益(投保人以第三人生命為保險標的要求具備投保利益，這是保險契約生效的前提)等等。

(2)團體保險的核保要素

投保團體(要求是依法成立的法人組織，不是為參加保險而組成的組織)、投保人數(shù)(團體投保人數(shù)及比例是否合理，是否存在逆選擇)、保險金額(對每位團體成員的投保金額是否合理，是否影響團體危險的評估)、職業(yè)危險因素(這是團體核保的主要內(nèi)容，包括職業(yè)類別、被保險人工作性質(zhì)與工作環(huán)境等多個方面)。

內(nèi)容

1.風險因素

所謂壽險的風險因素，其實就是指有可能對死亡率造成影響的因素。由于壽險是以死亡率為基礎(chǔ)的,所以諸多能影響死亡率的因素在核保中就不能不予以考慮。只有在確定各種因素后，并綜合權(quán)衡才能最終決定承保條件。這些因素包括政治、社會的、經(jīng)濟的、環(huán)境的、醫(yī)學的、自然的、以及個人等等。具體說來有以下幾大類因素。

(1)生理因素，其中主要包括:

1)年齡。年齡是影響死亡率的首要因素，也是最重要的因素，因此，對年齡段的設(shè)定，時壽險終是否承保及適用何種費率的重要參考。一般情況下，5歲之前和50歲以后的死亡率相對要高。在這年齡段之間的死亡率則相對要低些。但即便是處于這一年齡段之間，年齡的不同，其死亡率仍有很大的差異。在醫(yī)學上，年齡對于判斷疾病的發(fā)生率、病種及預后都有一定的價值。這是因為不同的年齡段，其一些常見病的發(fā)生率是截然不同的。一般來說，年幼者以急性病的患病率為高，治療效果好。而人到中年以后則是以慢性病的患病率為高，而且治療效果不是太理想。凡此種種，所以，不同年齡段，險種、保額等相應地都是有所不同的。

2)性別。性別是僅次于年齡需要考慮的因素。一般情況下，女性的平均預期壽命除在妊娠期間外總是要高于男性。而且，男性社會交往頻繁，從事的危險性行業(yè)較女性要多，也更具冒險性，以及不良嗜好也多，因此，男性的意外發(fā)生率較女性要高得多。所以，在相同條件下，很多國家都采取女性低于同齡男性一定費率來計算保費。此外，不同的性別，對于壽險的需求也是不一樣的。一般而言，女性在壽險方面的需求相對要小些。這主要是因為，男性通常是家庭收入的主要來源，一旦男性出現(xiàn)不測，將會給整個家庭帶來很大的影響，因此男性通常更需要保險的保障。但隨著各國的形勢發(fā)展，在需求這一問題上，也逐漸有些變化。

3)健康狀況。壽險的費率是根據(jù)人群死亡率而制定的，而一個人的健康狀況對死亡率的影響是至關(guān)重要的。在這一因素當中，首先得注意既往病史。過去曾患過某種疾病或由外傷都成為既往病史。疾病的出現(xiàn)使得死亡率可能增加。但一般而言，急性類的疾病在治愈以后對人的壽命基本上是沒什么影響。而某些慢性類疾病，由于不容易治愈，所以對死亡率的影響相對也就大些。所以，在核保時，這一點是不能不考慮的。其次是現(xiàn)有病癥。現(xiàn)病癥指的是被保險人在參加保險時仍有的未被治愈的病癥。在這一環(huán)節(jié)上，也是得依不同性質(zhì)的病癥做出不同的承保決定。第三則是體格是否適度、血壓值、心跳頻率等是否正常。因為這些的正常與否預示著種種疾病的有無或?qū)砑膊“l(fā)生的可能性等等。此外，今天的健康已不僅僅局限于身體無病的物理狀態(tài)，同時還包括健康的行為、良好的心理狀態(tài)，健全的性格等等，因為不健康的行為，不好的心理狀態(tài)，扭曲的性格，同樣會導致疾病，乃至死亡。所以，后者在壽險的發(fā)展過程中也越來越受到重視。

4)家族史。這里的家族史出了包括家族病史所涉及的家族遺傳和某些疾病遺傳傾向外，還包括家族平均壽命、家族背景、家族習俗的因素。由于人的生理病理的生命現(xiàn)象通常受到基因的影響，尤其是家族遺傳基因的影響。盡管基因?qū)勖L短的控制并未完全被解釋清楚，但基因在其中的作用則是顯而易見的，所以上一輩的平均壽命也自是會影響到下一代的壽命預期。但這并不表明就可以完全忽視其如諸如社會、自然等因素對疾病的影響。另外家族的得一些傳統(tǒng)習俗，總是會導致一些特定的疾病患病率增加或減少。這樣的話，在核保時，就必須區(qū)別對待，對于其中的增加或減少的疾病患病率必須綜合考慮，才能做出適當?shù)某斜！?/p>

(2)非生理因素，其中主要包括:

1)職業(yè)。職業(yè)的不同，其所具有的危險程度不同，對死亡率的影響也不同。職業(yè)按其危險度可分為事故危險職業(yè)、健康危險職業(yè)、工作環(huán)境危險職業(yè)。在壽險核保時，這也是一個非常重要的因素。在了解被保險人職業(yè)時，必須清除其所從事職業(yè)的具體工作崗位及工種及工作性質(zhì)，以確定其所屬哪一類職業(yè)，然后再確定是否承?；蛸M率。一般的壽險公司都訂有危險職業(yè)的最高保險金額及附加危險保險費明細表，以作為核保的依據(jù)。當職業(yè)變更時，應予以重新劃分職業(yè)類別，并審定新的保險費率。特別注意的是，某些曾長期從事危險職業(yè)的人盡管變更職業(yè)但仍需慎重考慮。

2)嗜好。在這里，嗜好主要是指一些不良的生活習慣，如吸煙、酗酒，尤其是毒品的濫用等等。這些都嚴重危害人的身心健康，甚至增加突發(fā)死亡的可能?，F(xiàn)代生活條件，嗜好的存在與否對死亡率的影響越來越大，這已成為核保時不能不關(guān)注的因素。

3)環(huán)境。環(huán)境包括自然環(huán)境和社會環(huán)境。自然環(huán)境主要是居住環(huán)境、工作環(huán)境等。社會環(huán)境則包括人際關(guān)系、周邊社會狀況等。環(huán)境對人的影響已是眾所周知，好的環(huán)境對人的生存與發(fā)展無疑起著良好的促進作用，對降低死亡率的作用也是明顯的。而惡劣的環(huán)境勢必對人的身心健康造成不利影響，從而增加死亡率。所以環(huán)境也就不可避免地成為壽險核保必須考慮的因素之一。

4)經(jīng)濟狀況。這一方面要從投保人來看，看他是否有足夠的收入來承擔保費，另一方面從受益人來看是否其現(xiàn)有收入與將來可能的收益相差過于懸殊。這一因素的考慮，也是基于避免出現(xiàn)道德風險。核保人員必須接到保單的時候，應根據(jù)所投險種和保險金額是否與其年齡、職業(yè)、婚姻等尤其是經(jīng)濟收入是否相符。一般參加保險人員，對于所要投保的險種和保險金額都有明確地認識，如果險種與保險金額出現(xiàn)明顯的不相符，那么此時的重新審核是十分必要的。

5)投保動機。顧名思義就是投保者參加保險的目的。投保動機可以從投保人、被保險人、受益人之間的保險利益關(guān)系中有所發(fā)現(xiàn)。它主要考慮是否存在道德風險問題，這主要可以結(jié)合被保險人的年齡、職業(yè)、健康狀況、經(jīng)濟狀況、嗜好、以往紀錄、有否隱瞞重要信息以及投保險種交費方式等方面予以考察。

6)保費繳納方式。一般而言，保費的繳納方式是采取自愿的方式，它一般不影響保險合同的實質(zhì)內(nèi)容。但在實務中，繳納方式仍是作為是否存在道德風險的判斷依據(jù)之一。如果投保申請選擇躉交的時候，道德風險相對要小些，以年交方式次之，若投保人堅持以月交方式投保高額保險，特別是有保險費豁免和意外事故加貝給付的險種中，則核保人得進一步多加調(diào)查，以弄清真實原因，再作決斷。必要時甚至可以考慮拒絕該種投保。

2.信息收集

為了充分考慮各項風險因素，核保人員就必須要有足夠的信息資料，并從中進行篩選、分析、判斷，去粗取精，去偽存真，最終得出以翔實、準確、可靠的評估結(jié)果，為核保的順利完成奠定良好的基礎(chǔ)。核保所需信息， 基于上述必須考慮的風險因素， 一般從以下幾方面來獲取。

(1)投保單。投保單是核保的第一手資料，也是最原始的危險選擇紀錄。投保單是保險合同的重要組成部分之一，其實只是投保人向保險公司提出需要提供風險保障的申請書，是投保人及被保險人的投保意愿的書面報告。其內(nèi)容涉及投保人和被保險人的基本情況。投保單是一個非常重要的資料來源。從投保單的各項填寫內(nèi)容可以了解投保人和被保險人一般情況、投保人、被保險人、受益人之間的關(guān)系等等。核保就是要從這些信息當中來判定被保險人的危險等級，以及適用何種險種保險費率。并且投保單還是保險契約的一部分，是整個核保過程中重要的法律依據(jù)。

(2)調(diào)查問卷。調(diào)查問卷主要是獲得補充告知和具體的健康狀況。盡管投保單上的內(nèi)容涉及很廣，但涉及具體的情況還不是很詳細，所以必須借助調(diào)查問卷來對情況進行更深入的了解，否則將無法進行正確的危險評估。這種形式尤其適用于那些保險金額不高，保險費也不多，而體檢費用卻又較大的情況。調(diào)查問卷一般含有疾病起病時間、病情發(fā)展情況、治療情況、目前的情況的等一些項目，甚至還有些是專門為某類病例所設(shè)計的。通過這一調(diào)查問卷形式更能提高危險判斷的準確率。

(3)體檢報告。體檢報告在信息收集當中也是非常重要的。體檢報告較其他形式具有更高的科學性、客觀性、準確度和直接性。其主要適用那些保險金額巨大的保件。在這種情況下，被保險人一般被要求到指定的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)或人壽保險公司的專門體檢機構(gòu)進行相關(guān)的項目嚴格體檢，以獲得足夠的健康資料。因為這種保額巨大的保件，如果不進行嚴格的體檢，一旦發(fā)生風險，將使公司面臨巨額賠付，甚至影響到公司的運營和其他保戶的利益。另外體檢還得非常注意被體檢人與被保險人是否相符，謹防冒名頂替。最后體檢醫(yī)師必須做出體檢結(jié)論及健康狀況的評價。

(4)以往病歷。疾病由于某些特性，即便在一定是時期內(nèi)被治愈仍有肯能復發(fā)，或給人留下后遺癥等，因此增加了危險因素。但如果能徹底治愈而又不會復發(fā)或無后遺癥的疾病則對壽險評估無任何影響。對于前者由于在當期已可能無法覺察，這就得靠查閱以往病歷來進行了解，確定其風險程度。查閱被保險人的以往病歷一般必須征得本人的同意。通過查閱病歷，有可能了解投?？蛻舾嗟目陀^情況，可以幫助核保人員提高對被保險人的健康狀況和危險程度評估的準確度，尤其是那些投保人無法詳盡告知的情況，更加適用這種方式。

(5)客戶調(diào)查。客戶調(diào)查是又一獲取核保資料的重要途徑，同時也是核保的一個重要步驟。他是通過對被保險人的直接與間接的調(diào)查來獲取相關(guān)資料的。由于存在逆選擇的問題，所以在承保前后對被保險人深入細致的調(diào)查仍是十分重要的?？蛻粽{(diào)查有利于保險公司控制風險，穩(wěn)健經(jīng)營，同時有助于提高服務質(zhì)量，維護廣大保護利益，提高保險公司信譽，還有助于查缺補漏，及時補救，杜絕逆選擇。客戶調(diào)查一般分為直接調(diào)查和間接調(diào)查。直接調(diào)查就是面對面地對客戶進行查問。間接調(diào)查則是從被保險人除自身之外的周邊的人進行查問。查問內(nèi)容主要是被保險人的健康狀況、經(jīng)濟狀況等是否符合投保要求。但客戶調(diào)查不是直接調(diào)查還是間接調(diào)查，由于諸多愿因多少存在一些主觀的東西，所以這一點在實踐當中是必須注意的。如果在客戶調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，必須再作認真的核查，并視具體情況做出相應反應。

(6)財務報告。這主要是針對高額保件而進行的。高額各國視具體情而有所不同。國內(nèi)10~20萬元以上為高額，50萬元以上為巨額，最高限額為 200萬元。由于高額保件的存在勢必增加潛在的公司經(jīng)營風險，所以一般公司都對之采取審慎的態(tài)度。一旦有高額保件，公司必須對被保險人做出其財務報告，以切實了解其投保目的，有無續(xù)保能力，保費是否與其收入相稱等等。財務報告主要包括被被保險人的職業(yè)、投保人和被保險人的收入主要來源、資產(chǎn)狀況、以及以往保險狀況等等。

程序

核保工作一般是由保險代理人、保險公司的核保人或其他相關(guān)服務機構(gòu)來完成的，是一個復雜的過程，一般可以分為幾個階段:

1.接受投保單

由外勤人員通過訪問、調(diào)查等形式對保戶做初步選擇，剔除一些因體質(zhì)缺陷不適于承保的情況，是為危險的第一次選擇。

在這一階段，外勤人員必須以高度的責任心，良好的職業(yè)道德，通過直接或間接的方法盡可能的收集投保人有關(guān)信息資料，必須認真仔細填寫相關(guān)表格和報告書，并以自己的專業(yè)知識以及營銷的經(jīng)驗對投保者進行篩選。只有這樣，才能為最終做出準確的核保結(jié)論奠定良好的基礎(chǔ)，以避免出現(xiàn)道德風險。

2.體格檢查

普通壽險和保險金額較高的健康保險，都要求投保人通過指定醫(yī)療機構(gòu)或?qū)ｉT人員的健康狀況檢查，是為危險的第二次選擇。

在這一階段，體檢醫(yī)師一是聽取被保險人的告知，即投保者對自己的年齡、職業(yè)、生活狀況、病史、現(xiàn)有疾病等的介紹。在聽取告知的同時，還要適當?shù)剡M行詢問，以加深對信息的了解程度。二是進行身體檢查。就是對被保險人身體狀況進行物理檢查。在檢查當中，必須確定被檢查者是否為被保險人本人;必須客觀地填寫體檢結(jié)果，不能敷衍了事;此外還要注意保守被保險人的秘密等。三是完成體檢報告，提出核保建議。

3.核保調(diào)查

對保戶所提供的情況，如既往病史、職業(yè)環(huán)境、經(jīng)濟狀況等，進行核實調(diào)查，這是第三次危險選擇，可以由保險人自己進行也可委托專門機構(gòu)和人員進行。

在核保調(diào)查中，首先要檢查保單填寫情況，看是否翔實、準確、完整，以及是否簽名。其次是了解投保者的基本情況。其中包括被保險人的年齡、性別、職業(yè)等。最后是收集投保者有關(guān)保險資料。

4.核保決定

保險人根據(jù)投保單、體檢報告、被保險人聲明報告等各種文件，對被保險人的體質(zhì)、環(huán)境、職業(yè)、心理及道德上的各種危險因素做出綜合評價，決定承保與否，以及承保所適用的費率。這是第四次危險選擇，也是最后的危險選擇，通常由保險公司的業(yè)務負責人完成。

在這一階段，一般有快速核保和電腦核保之分?？焖俸吮Ｖ傅氖潜ｋU公司的設(shè)有專門從事快速核保的人員，在投保單符合一定的標準情況下，就能批準這一投保單。一般而言，快速核保的標準注要有以下一些:(1)保單填寫內(nèi)容基本可靠;(2)符合規(guī)定的年齡段;(3)保額在規(guī)定范圍內(nèi);(4)體形屬適度標準內(nèi);(5)被保險人無明顯健康問題;(6)被保險人職業(yè)較好;(7)以往保險紀錄良好?？焖俸吮５膬?yōu)點在于能降低核保成本， 并有助于促進客戶服務。電腦核保則是指計算機系統(tǒng)來進行核保。它只要將相關(guān)信息傳輸入保險公司既有的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并最終到達總部，由總部計算機系統(tǒng)依據(jù)設(shè)好的電腦程序做出判斷。它的優(yōu)點在于減少人工、速度快、錯誤少等。

意義

核保工作在保險市場競爭日益激烈的今天，尤其具有重要的意義。

首先，通過核保工作，可以為投保客戶提供適當?shù)谋ｋU費率。費率，其實就是保險商品的價格，其高低應當與保險的成本保持合理的關(guān)系。在競爭性的市場上，任何一個保險公司都必須根據(jù)過去的經(jīng)驗，訂立一套有差別的費率制度，在對保險危險的程度加以鑒定之后，對特定危險決定適用的合理費率。在良好細致的核保工作中，可以盡可能地克服技術(shù)上的限制，不僅做到危險分類分級，而且可以分辨同類危險的程度的不一;

其次，通過核保，提供合理費率，可以維護公平的原則，從而增強保險公司的競爭地位。衡量危險程度，提供適用費率，是要達到"同等危險，同等負擔;同等費率，同等保障"的投?？蛻舯舜酥g的平等關(guān)系。只有這樣，保險人在公開競爭市場上才可以維護老客戶，招攬新客戶，形成業(yè)務經(jīng)營的良性循環(huán);

第三，通過核保工作的開展，對危險進行必要選擇，可以達成危險的有利分配，保證保險公司的正常經(jīng)營與合理利潤。進行危險的選擇，并不是不要危險發(fā)生，這樣的話，保險公司的存在就沒有任何意義了。人身保險人所追求的，不過是不要發(fā)生超過一定費率所預期發(fā)生的人身危險。這里包括兩個方面，其一是危險的品質(zhì)分配，即選擇的危險不僅是可保危險，而且每一類危險都應具有相當?shù)囊恢滦?，即指危險的種類、大小與金額等而言，要注意到同種危險細節(jié)上的差異所可能導致的保險責任的高低不同。其二是危險的地域分配，即一類相同品質(zhì)危險如果集中在同一地區(qū)，也有造成巨大損失的可能性，因此承保時要注意危險的分散。當然這些都是可以通過再保險的運用而實現(xiàn)所謂的有利分配的。但有利的再保條件仍需要承保方面適當?shù)倪x擇與分配。核保與再保的相互運用，通?？梢允沟贸斜I(yè)務實現(xiàn)最優(yōu)。