辦法內(nèi)容

第一章 總 則

第二條 本試行辦法適用于本縣行政轄區(qū)內(nèi)所有黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工(含退休人員)，實施步驟按先黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位和部分企業(yè)，再其他國有企業(yè)和其余用人單位。

第三條 縣人事勞動和社會保障局為本縣醫(yī)療保險行政管理部門，負(fù)責(zé)試行辦法的組織實施，縣社會保險事業(yè)管理局為縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的籌集

第四條 醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

我縣用人單位繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以上年度本單位在職職工工資總額為基數(shù)，自2002年7月起，單位繳費(fèi)比例為4%，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐步提高為6%。由用人單位代扣代繳。退休人員不繳費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工個人的繳費(fèi)比例可作相應(yīng)調(diào)整。

第五條 職工個人工資總額超過全市上年度社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費(fèi);低于全市上年度社會平均工資的，以全市上年度社會平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

第六條 用人單位中的內(nèi)退職工、編外管理人員、停薪留職人員與在職人員同等對待，醫(yī)療保險費(fèi)由單位負(fù)責(zé)收繳。

第七條 該辦法實施后，用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定清償醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，必須明確規(guī)定參加醫(yī)療保險的責(zé)任，同時，原有參保人數(shù)不得下降。

第八條 在國家規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)部分，均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納。

第九條 勞動合同期滿未被續(xù)聘的職工及其他失業(yè)人員可繼續(xù)參加醫(yī)療保險，其單位和個人應(yīng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以全市上年度社會平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，全部由個人繳納。

第十條 用人單位的繳費(fèi)來源

(一)本縣國家機(jī)關(guān)公務(wù)員和按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由財政按規(guī)定在預(yù)算中足額安排，劃撥到各單位，由單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，在行政機(jī)關(guān)"經(jīng)常性支出"的"社會保險費(fèi)"中列支。

(二)中、省、市垂直管理部門和縣級管理的有收入的全額撥款事業(yè)單位、差額撥款的事業(yè)單位的基本醫(yī)療費(fèi)，由財政予以適當(dāng)補(bǔ)助，其余部分自行負(fù)擔(dān)。

(三)基礎(chǔ)教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費(fèi)由財政撥款安排，在"事業(yè)支出"的"社會保險費(fèi)"中列支。

(四)企業(yè)職工在"應(yīng)付福利金"中列支。

第十一條 用人單位在繳納醫(yī)療保險費(fèi)確有困難時，需提前1個月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后可緩繳，緩繳期最長不超過3個月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)及其利息。

第十二條 不管何種性質(zhì)的單位或企業(yè)，必須在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后30日內(nèi)，辦理醫(yī)療保險登記手續(xù);用人單位錄用人員30日內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

第十三條 用人單位必須于每年元月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報參保人數(shù)及上年度工資總額和退休費(fèi)(養(yǎng)老金)總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)數(shù)額后，于每季度第一個月繳納本季度醫(yī)療保險費(fèi)。

第三章 個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十四條 個人帳戶的構(gòu)成

(一)在職職工按本人上年工資總額2%繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人帳戶;退休人員個人不繳費(fèi)，從單位繳費(fèi)中按本人退休金的2%劃入個人帳戶。

(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，45周歲以下的，按8%劃入個人帳戶，45周歲及其以上的按12%劃入個人帳戶，退休人員按16%劃入個人帳戶。

第十五條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余費(fèi)用建立統(tǒng)籌基金。醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統(tǒng)籌基金。

第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個人醫(yī)療帳戶，編制醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員醫(yī)療保險檔案材料、個人醫(yī)療帳戶資金和醫(yī)療費(fèi)使用情況。

職工調(diào)離本縣時，用人單位應(yīng)同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人IC卡注銷手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)給本人。

第十七條 個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有。

職工死亡時，其個人帳戶和IC卡注銷。結(jié)余資金劃入繼承人個人帳戶;繼承人未參加醫(yī)療保險的，結(jié)余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒有繼承人，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十八條 基本醫(yī)療保險基金和大病統(tǒng)籌基金，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可調(diào)劑使用。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第十九條 職工可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購藥，也可持處方自主選擇定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十條 住院醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌金支付，個人按統(tǒng)籌基金支付額度負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，具體比例為:

(一)統(tǒng)籌基金在本縣內(nèi)的最高起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額為20000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人自付;最高支付限額以上的費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額2萬元以內(nèi)的費(fèi)用，45歲以下的職工自付20%;45歲以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

第二十一條 為了不降低企、事業(yè)單位職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額的2%以內(nèi)部分從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)縣財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。

第二十二條 門診醫(yī)療費(fèi)和按上述規(guī)定應(yīng)自付部分費(fèi)用，由個人帳戶資金支付，不足部分自付現(xiàn)金。

第二十三條 異地工作人員，出差人員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按本試行辦法第十九條、第二十條、第二十一條的規(guī)定憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)為:縣級為300元，市級為450元，省級為500元。赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不屬于其基本醫(yī)療保險費(fèi)基金支付范圍。

第二十四條 基本醫(yī)療保險實行首診負(fù)責(zé)制，確因病情需要轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，須由原就醫(yī)醫(yī)院提出建議，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。因病情十分危急，原就醫(yī)醫(yī)院可直接將病員轉(zhuǎn)院就醫(yī)，但須于7日內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦有關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院就醫(yī)原則上只能轉(zhuǎn)入遵義市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院治療。

轉(zhuǎn)院就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)入遵義市外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，就醫(yī)終結(jié)后，持當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險專用票據(jù)和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。其報銷金額不能超過遵義市最高級別醫(yī)院人次定額的200%。轉(zhuǎn)院必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。

第二十五條 統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用

1、未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品費(fèi);

2、未列入基本醫(yī)療保險診療項目目錄的醫(yī)療費(fèi);

3、未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購藥的費(fèi)用;

4、未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi);

5、工傷醫(yī)療費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi);

6、單位或個人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

7、因吸毒、斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

8、在其他保險和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi);

9、其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療保險服務(wù)

第二十六條 本縣轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，均可向縣醫(yī)療保險行政管理部門申請承辦醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準(zhǔn)后，頒發(fā)醫(yī)療保險服務(wù)資格證書，取得服務(wù)證書后方可從事醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險服務(wù)資格實行年審制度。

第二十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

第二十八條 承擔(dān)醫(yī)療保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治、科學(xué)用藥、合理檢查、有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第二十九條 醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市、縣有關(guān)部門制訂的診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第三十條 成立縣醫(yī)療保險鑒定小組，對醫(yī)、患、保三方面發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量爭議進(jìn)行鑒定。

第三十一條 醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)，同醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第六章 醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十二條 醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，縣級管理，獨(dú)立核算。

第三十三條 設(shè)立縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支和管理情況。

第三十四條 醫(yī)療保險基金，勞動保障和財政部門應(yīng)加強(qiáng)管理，不得擠占挪用，接受審計部門和上級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第三十六條 職工有權(quán)向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人工資總額和個人帳戶資金收支情況。

第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受有關(guān)行政管理部門委托，有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位工資構(gòu)成、退休費(fèi)和職工、退休人員花名冊，核實參保人員和繳費(fèi)基數(shù)。

第三十八條 用人單位應(yīng)主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好職工醫(yī)療保險工作，指定專人負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，定期向職工公布醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第七章 罰 則

第三十九條 凡在我縣行政區(qū)域內(nèi)的所有企事業(yè)單位(包括中、省、市屬駐道企事業(yè)單位，下同)，必須按照屬地管理原則參加我縣的醫(yī)療保險。對不按規(guī)定參加我縣醫(yī)療保險的單位，其職工醫(yī)藥費(fèi)不能在職工福利費(fèi)中列支，也不能進(jìn)入成本。

第四十條 根據(jù)國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》第二十三條規(guī)定，繳費(fèi)單位未按本試行辦法辦理醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或未按本試行辦法申報繳納醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政管理部門責(zé)令其限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可對直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他責(zé)任人員處1000元至5000元的罰款。

第四十一條 用人單位未按本試行辦法繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動保障行政管理部門責(zé)令其限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執(zhí)行的，將依法進(jìn)行處理。

第四十二條 用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或不設(shè)帳冊，致使醫(yī)療保險費(fèi)無法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%征繳醫(yī)療保險費(fèi)，待核實繳費(fèi)數(shù)額后按規(guī)定結(jié)算;勞動保障行政管理部門可對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下罰款。

第四十三條 參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任:

1、將本人IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

2、購買非藥品類物品的;

3、偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險服務(wù)資格，并可視其情節(jié)，由勞動保障行政主管部門和有關(guān)職能部門給予處罰。

1、將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險支付范圍的;

2、將非醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用列入保險支付范圍的;

3、不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的;

4、不按病情，隨意增大用藥劑量、多開、亂開藥品和未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)允許擅自出院帶藥的;

5、銷售假藥和偽劣藥品的。

第四十五條 定點(diǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的，可取消醫(yī)療保險服務(wù)資格，并視其情節(jié)，由勞動保障行政主管部門和有關(guān)職能部門給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1、不按處方劑量配藥的;

2、將處方用藥換成醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

3、不執(zhí)行規(guī)定的藥品的零售價和批零差價的;

4、銷售假藥或偽劣藥品的。

第四十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費(fèi)流失的，由勞動保障行政管理部門追回?fù)p失的醫(yī)療保險費(fèi);構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，按規(guī)定給予行政處分。

第四十七條 當(dāng)事人對處罰不服的，可依法向醫(yī)療保險行政主管部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰的行政管理部門申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章 附 則

第四十八條 用人單位、參保職工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)爭議時，由爭議各方協(xié)調(diào)解決;協(xié)商不成的可提請醫(yī)療保險行政管理部門調(diào)解。

第四十九條 本試行辦法所指工資總額按國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》和《關(guān)于機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題的通知》的有關(guān)規(guī)定計算。

第五十條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原開支渠道解決。

第五十一條 本試行辦法由縣醫(yī)療保險行政管理部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十二條 本試行辦法自二00二年七月一日起施行。

發(fā)布單位

道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2002年7月1日