基本信息

為進一步建立健全醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，根據(jù)《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導與意見》(國發(fā)[2007]20號)和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法(試行)的通知>的通知》(湘政發(fā)[2007]22號)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

規(guī)章體系

本辦法所指的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指在政府組織引導、支持下，城鎮(zhèn)居民自愿參加，以大病(住院)統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民，是指本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)失地農(nóng)民和未納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍的其他居民。

第三條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則;堅持政府引導， 自愿參加，廣泛覆蓋，屬地管理的原則;堅持個人和家庭繳費為主，財政給予適當補助，以收定支，收支平衡的原則;堅持與各類醫(yī)療保障制度相銜接的原則。

第四條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市轄區(qū)農(nóng)村居民)。具體包括:

(一)在校的中小學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)和城鎮(zhèn)居民未滿18周歲的不在校子女(以下與在校的中小學生一起簡稱居民子女);

(二)18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

(三)60周歲以上，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

第五條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市為統(tǒng)籌單位，實行屬地管理、分級經(jīng)辦。

第六條

市勞動和社會保障局負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作，主要職責是:

一)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃;

(二)制定并逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法;

(三)會同有關(guān)部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督;

(四)負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督管理;

(五)對執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進行監(jiān)督、檢查;

(六)負責中央、省、市補助資金的分配。

縣(市、區(qū))人民政府負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的組織實施。

第七條

市醫(yī)療生育保險中心負責對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行管理和指導。主要職責是:

(一)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的落實，確保經(jīng)辦程序規(guī)范，執(zhí)行政策統(tǒng)一;

(二)負責中央、省、市補助資金分配數(shù)據(jù)的測算和核實;

(三)負責對全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付進行管理和監(jiān)督;

(四)負責建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑機制，加強對基金運行情況的監(jiān)督。

第八條

街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務機構(gòu)負責代辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的入戶調(diào)查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。

第九條

相關(guān)部門按照各自職責協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

市發(fā)改委負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

市編辦負責核定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機構(gòu)和人員編制。

市財政局負責財政補助資金的籌集，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)理，參與有關(guān)補助資金的分配和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的調(diào)整、制定，保障經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費并列入財政預算。

市教育局負責協(xié)助做好在校學生的參保工作，并加強對在校學生的健康教育和管理。

市衛(wèi)生局負責對醫(yī)療機構(gòu)進行行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

市民政局負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的困難人員的身份，籌集民政救助資金。

市公安局負責協(xié)助做好城鎮(zhèn)人口信息調(diào)查和戶籍認定。

市審計局負責定期對基金收支和管理情況進行審計。

市藥監(jiān)局負責對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，保障藥品安全。

市殘聯(lián)負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。

第十條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基金)由下列各項構(gòu)成:

(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

(二)中央、省、市、縣(市、區(qū))政府的補助資金;

(三)基金利息;

(四)社會捐助的資金;

(五)依法納入基金的其他資金。

第十一條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準為居民子女每人每年80元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。

政府按以下標準給予補助:

(一)凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，每人每年補助40元;

(二)屬于低保對象或重度殘疾的居民子女每人每年再補助10元;其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再補助60元;

(三)對無勞動能力、無生活來源、無法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的"三無"人員，給予全額補助。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，按實際參保人數(shù)計算，除中央財政、省財政補助外，其余部分由市、縣(市、區(qū))按4:6的比例分擔，補助資金按市財政下達文件統(tǒng)一核撥。

第十二條

有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。

第十三條

根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需要，經(jīng)市人民政府批準，可以對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準和基本醫(yī)療保險待遇進行調(diào)整。

第十四條

參保居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第十五條

財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的參保人數(shù)，按適當標準，為社區(qū)及其他經(jīng)辦單位撥付代辦費，代辦費列入同級財政預算。

第十六條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金列入財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列帳，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

第十七條

城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險,從繳費之日起90日后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇(新生兒童、戶籍新遷入者除外)。

第十八條

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由基金和個人共同負擔。

第十九條

基金支付設(shè)置住院起付標準和最高支付限額。在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標準為:三級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院300元，一級及其以下醫(yī)院100元;一個結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額，居民子女為50000元，非從業(yè)居民為25000元。

第二十條

參保人員住院費用由基金和參保人員按以下比例承擔(含無責任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費):

(一)住院起付標準以下的部分由個人自負;

(二)住院起付標準以上，最高支付限額以內(nèi)部分由基金和個人共同承擔:

一級及其以下醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu))基金支付65%，個人自負35%;

二級醫(yī)院基金支付55%，個人自負45%;

三級醫(yī)院基金支付40%，個人自負60%。

連續(xù)參保繳費的參保人員，其住院費用基金支付比例從第二年起每年相應提高2%,提高的比例最多不超過10%。

(三)最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十一條

參保人員惡性腫瘤門診放化療、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腦部疾病全癱、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制門診治療費用，在一個年度內(nèi)2000元以內(nèi)的，由基金支付60%，超過部分由個人自負。

第二十二條

居民子女發(fā)生無他方責任人的意外傷害經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的門診醫(yī)療費用，由基金支付50%。

第二十三條

符合懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，以家庭為單位持《戶口薄》、《居民身份證》等有效證件，到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)申報登記，進行資格審核和異動變更。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學生由所在學校辦理。

第二十四條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)應當與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理。

第二十五條

參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院，應當向定點醫(yī)療機構(gòu)交驗本人《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》。

第二十六條

參保人員住院后確需轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，報基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后方可轉(zhuǎn)院診療。未經(jīng)審批擅自轉(zhuǎn)院診療的醫(yī)療費用由個人自負。

急診、搶救重危病人可以直接到就近醫(yī)療機構(gòu)就診住院，但應由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費用，個人先自負10%，剩余部分再按本辦法規(guī)定支付。

第二十七條

參保人員住院，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)應當提供每日的住院醫(yī)療費用清單。自付部分的醫(yī)療費用未經(jīng)參保人員或其家屬認可，參保人員有權(quán)拒付。

第二十八條

參保人員住院診療終結(jié)達到出院標準的，應遵醫(yī)囑出院，對拒不遵醫(yī)囑出院者， 自通知出院次日起的醫(yī)療費用全部自理。

第二十九條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍和不予報銷范圍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條

因重大疫情、災情以及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第三十一條

本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。[1]