基本原則

(一)以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力。

(二)政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，力求當(dāng)年收支平衡，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(四)市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。全市統(tǒng)一制定大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象、補(bǔ)償水平、承辦方式、監(jiān)督管理等基本政策，統(tǒng)一規(guī)范并組織商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦資格招標(biāo)。市區(qū)和各縣(市)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)工作。

工作目標(biāo)

積極穩(wěn)妥推進(jìn)全市大病保險(xiǎn)實(shí)施工作，自2014年9月1日起建立城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)一定額度以上部分，大病補(bǔ)償比例不低于50%，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、保障對(duì)象

保障對(duì)象為寧波市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱"城鎮(zhèn)居民醫(yī)保")和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱"新農(nóng)合")參保(合)人員。

四、籌資機(jī)制

(一)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中按一定額度提取，建立大病保險(xiǎn)資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金有結(jié)余的，利用結(jié)余基金籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的，可在年度籌資時(shí)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)予以解決。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金運(yùn)行情況、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平，以及居民大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并由人力社保部門會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

市區(qū)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。各縣(市)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。

(三)資金管理。設(shè)立大病保險(xiǎn)資金專戶，實(shí)行?？顚Ｓ谩０闯擎?zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金核算渠道，大病保險(xiǎn)基金以市級(jí)和各縣(市)區(qū)為單位單獨(dú)核算、分級(jí)管理、分級(jí)平衡，不足支付時(shí)按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金補(bǔ)助渠道，由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。

五、保障范圍

大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保(合)人員住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)按下列比例予以支付:2萬(wàn)元至5萬(wàn)元(含)部分，支付50%;5萬(wàn)元至10萬(wàn)元(含)部分，支付55%;10萬(wàn)元以上部分，支付60%;市區(qū)最高補(bǔ)償合規(guī)醫(yī)療費(fèi)限額50萬(wàn)元，各縣(市)由各地根據(jù)實(shí)際情況確定，但不應(yīng)低于30萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)實(shí)施時(shí)，補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)確定為2萬(wàn)元。今后，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保(合)人員按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下兩部分費(fèi)用:(1)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi);(2)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費(fèi)和自付)的醫(yī)療費(fèi)用。

六、費(fèi)用結(jié)算

參保(合)人員持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)就診人基本信息，通過(guò)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)(新農(nóng)合)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的計(jì)算順序"一站式"結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)院將屬于醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU(xiǎn)資金和醫(yī)療救助支付的費(fèi)用記賬，參保(合)人員僅需支付應(yīng)由個(gè)人支付的現(xiàn)金部分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)將符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)的參保(合)人員費(fèi)用結(jié)算明細(xì)信息定期發(fā)送給承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，并通過(guò)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的結(jié)算和清算。

七、承辦方式

(一)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)。市發(fā)改、人力社保、衛(wèi)生、財(cái)政部門制定大病保險(xiǎn)的基本政策，確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。市政府通過(guò)招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)范圍，市區(qū)和各縣(市)分別根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)談判在中標(biāo)范圍內(nèi)選擇一家承辦機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

(二)嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。申請(qǐng)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，具體名單由寧波保監(jiān)局根據(jù)保監(jiān)會(huì)規(guī)定公布;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算;具備提供快捷、專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)轄區(qū)現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)和稽查能力。

(三)規(guī)范大病保險(xiǎn)的招標(biāo)投標(biāo)管理方式。按照公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)守信原則，規(guī)范招標(biāo)程序。市人力社保部門作為招標(biāo)人，統(tǒng)一組織全市大病保險(xiǎn)承辦資格招標(biāo)，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，中標(biāo)結(jié)果向社會(huì)公示。招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法、自愿參加投標(biāo)。投標(biāo)人的服務(wù)質(zhì)量和管理水平將作為招標(biāo)文件和綜合評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)并被市區(qū)或縣(市)選中后，以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。

(四)規(guī)范大病保險(xiǎn)的合同管理。人力社保部門所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(市醫(yī)保中心和縣(市)醫(yī)保中心)應(yīng)分別與中標(biāo)且選中的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈余率。為有利大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保(合)人員實(shí)際受益水平，可在合同中對(duì)超額結(jié)余率及政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

(五)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，依托現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，基本醫(yī)保、醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持配合提供"一站式"即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮其全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極為參保(合)人提供遠(yuǎn)程會(huì)診、異地結(jié)算等服務(wù);與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

八、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。人力社保部門作為醫(yī)保管理部門，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸢踩酱偕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人員的信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)要明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按照各自職能，加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人力社保部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員的權(quán)益保障，衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與衛(wèi)生、人力社保部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的檢查、審核和監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

九、工作要求、 (一)精心組織。大病保險(xiǎn)制度涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，各地要充分認(rèn)識(shí)建立大病保險(xiǎn)制度的重要性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心謀劃，周密部署。各地發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人力社保、民政和保監(jiān)部門要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

(二)有效保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦(承辦)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極配合，認(rèn)真進(jìn)行必要的數(shù)據(jù)庫(kù)信息及相關(guān)系統(tǒng)配套改造，為參保人員醫(yī)療費(fèi)用"一站式"即時(shí)結(jié)報(bào)提供必要的保障。

(三)做好宣傳。大病保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)、涉及面廣，關(guān)系群眾切身利益。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳解讀和經(jīng)辦人員培訓(xùn)，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

寧波市人民政府辦公廳

2013年12月27日[1]