醫(yī)療產(chǎn)業(yè)概況

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是美國(guó)最重要的產(chǎn)業(yè)之一，根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生部預(yù)測(cè)，2009年美國(guó)在醫(yī)療方面的支出達(dá)25095億美元，約占美國(guó)GDP的17.6%，到2018年，美國(guó)在醫(yī)療方面的支出將達(dá)到43532億美元，占GDP的20.3%。巨大的醫(yī)療支出牽涉了巨額的利益分配和社會(huì)道德問(wèn)題，而政府支出又在醫(yī)療支出中具有舉足輕重的作用，醫(yī)保改革法案也成為當(dāng)前美國(guó)民眾關(guān)注的焦點(diǎn)。[14]

醫(yī)保產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)

美國(guó)醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)的四個(gè)特點(diǎn)

(一)診療程序規(guī)范管理。為標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)頒布5位數(shù)的"當(dāng)前診治專用碼"(CPT CODE)，涵蓋所有治療、診斷、手術(shù)過(guò)程。該代碼是判斷醫(yī)生診療是否合理和收取費(fèi)用的基礎(chǔ)。同時(shí)，參照世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類系統(tǒng)，美國(guó)衛(wèi)生部為醫(yī)療服務(wù)制訂了名為相關(guān)診斷類別(DRG)的參照付費(fèi)體系，用相同的費(fèi)用支付所有醫(yī)院治療相似病例。[14]

(二)組織架構(gòu)各自為政。醫(yī)生通常不受雇于醫(yī)院，而通過(guò)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組織模式，醫(yī)生醫(yī)院合作組織等方式與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議。而醫(yī)院內(nèi)部的圖像診斷、病理化驗(yàn)、物理治療等專業(yè)診治部門也有由醫(yī)生承包并且獨(dú)立收費(fèi)的情況。各自為政造成整個(gè)醫(yī)療過(guò)程缺乏協(xié)作，是醫(yī)療費(fèi)用高的原因之一。[14]

(三)政府定價(jià)影響市場(chǎng)。由美國(guó)衛(wèi)生部管轄的醫(yī)療保障和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心所管理的聯(lián)邦醫(yī)療保障是全美醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的最大單一付費(fèi)方。美國(guó)衛(wèi)生部預(yù)測(cè)2009年公共資金在醫(yī)療上將開(kāi)支11905億美元，合計(jì)占全國(guó)醫(yī)療總支出的47.4%。無(wú)論醫(yī)療服務(wù)提供者要價(jià)多少，政府只按照預(yù)定的費(fèi)率支付醫(yī)療費(fèi)，而保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)用也參照政府付費(fèi)體系上下浮動(dòng)。[14]

(四)保險(xiǎn)公司控制治療程序。除了政府外，保險(xiǎn)公司承擔(dān)著大部分醫(yī)療支出。保險(xiǎn)公司從病人和醫(yī)生兩個(gè)方面對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行控制，最終目的是壓縮醫(yī)療費(fèi)用，獲取利潤(rùn)。保險(xiǎn)公司會(huì)給投保人制定初級(jí)診治醫(yī)生名單，由他們負(fù)責(zé)投保人的保健日程疾病治療，只有在名單所列醫(yī)生的介紹下才能尋求?？圃\療，否則保險(xiǎn)公司可能拒付保費(fèi)。某種程度上，初級(jí)診療醫(yī)生就成為保險(xiǎn)公司錢庫(kù)的看門人。同時(shí)，保險(xiǎn)公司將審查初級(jí)診療醫(yī)生是否將自己所能治療的病人推給?？漆t(yī)生，要求醫(yī)生遵循行醫(yī)指南，甚至為病人指定專門護(hù)士協(xié)調(diào)慢性病人的就醫(yī)療程。[14]

醫(yī)保產(chǎn)業(yè)問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)所面臨的四個(gè)問(wèn)題

(一)人口老齡化帶來(lái)的財(cái)政危機(jī)。聯(lián)邦醫(yī)保創(chuàng)建于1965年，其財(cái)政來(lái)源是工資稅，稅率為工資總額的2.9%，由雇主和雇員各承擔(dān)一半。主要負(fù)擔(dān)65歲以上老年人，殘障人士的醫(yī)療費(fèi)用。以當(dāng)前稅賦承擔(dān)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用。隨著美國(guó)社會(huì)步入老齡化，勞動(dòng)人口和退休人口的比例不斷下降，稅源減少，費(fèi)用增加。聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)和聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)開(kāi)支已經(jīng)占2009年聯(lián)邦總預(yù)算約22.3%，據(jù)美國(guó)衛(wèi)生部預(yù)測(cè)，2018年美國(guó)65歲以上人口將較2003年增長(zhǎng)40.6%達(dá)到4990萬(wàn)人，而65歲以下人口僅增長(zhǎng)10.6%，公共開(kāi)支醫(yī)療費(fèi)用將上升87%。巨大的資金缺口將有可能導(dǎo)致聯(lián)邦醫(yī)保甚至聯(lián)邦財(cái)政破產(chǎn)。[14]

(二)第三方付費(fèi)制度的道德風(fēng)險(xiǎn)。一方面，因?yàn)楸救瞬怀袚?dān)或只承擔(dān)少部分醫(yī)療費(fèi)用，投保人傾向于獲得更多更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。另一方面，保險(xiǎn)公司采取各種措施控制醫(yī)療費(fèi)用，阻礙了投保人獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。的醫(yī)療進(jìn)步帶來(lái)更多治愈疾病的希望，同時(shí)也使醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，加深了第三方付費(fèi)的醫(yī)保制度下投保人和與保險(xiǎn)公司的矛盾。因此，奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)改革初期方案中提出建立公營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，反而導(dǎo)致批評(píng)者認(rèn)為將使得保險(xiǎn)公司一方更加強(qiáng)大，使政府控制通過(guò)保險(xiǎn)公司決定投保人是否有資格得到醫(yī)療服務(wù)，控制投保人的健康狀況乃至生死。[14]

(三)監(jiān)管成本巨大。一方面聯(lián)邦政府、州政府和地方政府對(duì)美國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)都進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，而且各級(jí)政府監(jiān)管之間協(xié)調(diào)不足。僅聯(lián)邦法案授權(quán)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)就達(dá)數(shù)十個(gè)，各州還有議會(huì)還可以通過(guò)州法給本州醫(yī)院和醫(yī)療人員制定不同的要求、標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證，州政府還有監(jiān)管保險(xiǎn)公司的權(quán)力。此外還有如"醫(yī)療組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)"、"器官采集機(jī)構(gòu)"、"行業(yè)自審機(jī)構(gòu)"等民間組織監(jiān)管。為了滿足各方面的監(jiān)管要求，美國(guó)醫(yī)院需要花費(fèi)大量人力物力來(lái)建立、處理、內(nèi)部審核和提供各種原始數(shù)據(jù)和文書表格，這些費(fèi)用全部由醫(yī)院自行解決，直接導(dǎo)致了醫(yī)院的管理成本居高不下。[14]

(四)最貧困的人得不到必要的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)，2008年美國(guó)總?cè)丝诘?5%，約4360萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，30.7%的拉美裔白人，19.1%非洲裔，17.6%亞裔，10.8%的非拉美裔白人，31.7%的印第安人和阿拉斯加原住民都沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于保險(xiǎn)公司和政府醫(yī)保部門強(qiáng)大的議價(jià)能力，對(duì)同樣的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人單獨(dú)支付醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能是醫(yī)保部門支付價(jià)格的數(shù)倍。雖然美國(guó)法律規(guī)定，醫(yī)院必須為急診病人提供治療，但急診醫(yī)療服務(wù)僅限于穩(wěn)定危急病情，并不提供慢性病的治療。就造成沒(méi)有保險(xiǎn)的美國(guó)人要么利用醫(yī)院收治急診病人的法律先看病后拒付醫(yī)療費(fèi)，要么承擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)平均價(jià)格的醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象。[14]

醫(yī)保改革進(jìn)程

1912年，美國(guó)第26屆總統(tǒng)西奧多·羅斯福在謀求連任的競(jìng)選中提出了"建立全民醫(yī)保體系"的構(gòu)想，成為該議題首次露面。[1]

1933至1945年間，美國(guó)第32任總統(tǒng)富蘭克林·羅斯福主政期間，再次提起全民醫(yī)保的話題。[1]

1945至1953年間，杜魯門執(zhí)政時(shí)期曾試圖繼續(xù)前任的全民醫(yī)保改革構(gòu)想。[1]

1969至1974年間，美國(guó)第37任總統(tǒng)尼克松執(zhí)政，全民醫(yī)保再次被提起。隨著一些政客發(fā)現(xiàn)自己的既得利益會(huì)受到改革的影響，便反戈一擊，致使這一計(jì)劃以失敗告終。[1]

20世紀(jì)90年代，克林頓在主政時(shí)期對(duì)改革醫(yī)保做出了巨大努力。他于1993年至1994年推出醫(yī)改一攬子計(jì)劃，并任命第一夫人希拉里為醫(yī)保改革的負(fù)責(zé)人。然而這一建立國(guó)家醫(yī)保體系的計(jì)劃很快遭到富有的健康保險(xiǎn)公司和商業(yè)組織組成的強(qiáng)大利益團(tuán)體反對(duì)，同時(shí)富有的醫(yī)生和醫(yī)院在各個(gè)州的立法會(huì)議上也起到了同樣的作用，最終使希拉里的醫(yī)改計(jì)劃胎死腹中。[1]

2008年美國(guó)大選之際，作為總統(tǒng)競(jìng)選人的奧巴馬指出，要努力為沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的民眾提供合適的健康計(jì)劃，構(gòu)建真正的全民醫(yī)保。這一計(jì)劃將使政府的權(quán)利空前地?cái)U(kuò)張。[1]

從1945年美國(guó)總統(tǒng)杜魯門首次提出全民醫(yī)保方案，到奧巴馬執(zhí)政后力推改革，這中間經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的60多年，可見(jiàn)美國(guó)醫(yī)保改革的艱難。美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家，而醫(yī)療花費(fèi)卻是世界上最貴的。數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)政府每年投入的醫(yī)保資金高達(dá)2萬(wàn)億美元，卻有近5000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人經(jīng)常會(huì)遇到壟斷的保險(xiǎn)業(yè)巨頭通過(guò)"霸王條款"拒付保險(xiǎn)費(fèi)用。奧巴馬的醫(yī)保改革方案核心就是為美國(guó)人提供"負(fù)擔(dān)得起"的醫(yī)療保險(xiǎn)，針對(duì)的主要是中低收入人群，奧巴馬主張擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，把超過(guò)3000萬(wàn)不享醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人納入醫(yī)改范疇。[2]

華府力推醫(yī)改

自2009年1月20日上任以來(lái)，奧巴馬便開(kāi)始力推醫(yī)改。由于美國(guó)各利益集團(tuán)意見(jiàn)不一，奧巴馬的醫(yī)改之旅異常艱辛。[13]

2009年3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革會(huì)議，在電視直播的講話中說(shuō)，由于不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療開(kāi)支已經(jīng)威脅到美國(guó)民眾的生活質(zhì)量和美國(guó)經(jīng)濟(jì)的根本基礎(chǔ)，決心在年內(nèi)啟動(dòng)全面改革美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)計(jì)劃。[13]

2009年6月15日，據(jù)路透社報(bào)道，奧巴馬對(duì)醫(yī)生們發(fā)出警告，稱美國(guó)醫(yī)療保健體系是顆定時(shí)炸彈，敦促他們支持自己的改革，包括很多醫(yī)生持懷疑態(tài)度的公共保險(xiǎn)計(jì)劃。[3]

2009年6月17日，美國(guó)國(guó)會(huì)參眾兩院開(kāi)始正式討論醫(yī)改方案。[13]

2009年7月8日，美國(guó)政府與美國(guó)各醫(yī)院代表就醫(yī)改達(dá)成重要協(xié)議。根據(jù)協(xié)議，醫(yī)院將在未來(lái)數(shù)年放棄總額為1550億美元的政府撥款和補(bǔ)貼，以充抵醫(yī)改方案部分開(kāi)支。同時(shí)，醫(yī)院也將能從醫(yī)療改革方案中得到一些實(shí)惠。

2009年8月14日，奧巴馬赴西部蒙大拿州向民眾解疑釋惑，卻忍不住遷怒美國(guó)媒體，指責(zé)他們對(duì)民眾抗議醫(yī)改活動(dòng)給予了太多關(guān)注。 [4]

2009年9月9日，奧巴馬在國(guó)會(huì)兩院聯(lián)席會(huì)議上闡述醫(yī)改三大目標(biāo):給已有保險(xiǎn)者提供更好保障;給沒(méi)有保險(xiǎn)者提供可行選擇;緩解醫(yī)保給家庭、企業(yè)和政府帶來(lái)的開(kāi)支增長(zhǎng)。[13]

2009年9月10日，奧巴馬在華盛頓白宮行政樓與美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)代表會(huì)見(jiàn)時(shí)再次力促推進(jìn)醫(yī)療保健體系改革，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。[5]

2009年9月12日，成千上萬(wàn)名美國(guó)民眾聚集在首都華盛頓國(guó)家廣場(chǎng)，舉行大規(guī)模游行示威，抗議總統(tǒng)奧巴馬提出的醫(yī)療保健改革計(jì)劃以及其他一些政策，要求民主黨控制下的國(guó)會(huì)致力于有效控制政府開(kāi)支。這次示威者的隊(duì)伍主要由美國(guó)"茶黨"成員組成。組織成員9月早些時(shí)候從加利福尼亞州出發(fā)，在全國(guó)30多個(gè)城市舉行集會(huì)，反對(duì)政府"高支出、高稅收和干涉美國(guó)家庭和企業(yè)" 。他們最后一站來(lái)到首都華盛頓，和其他一些保守派組織一同舉行這次規(guī)模最大的反對(duì)奧巴馬醫(yī)保改革集會(huì)。[6]

2009年10月13日，參議院財(cái)政委員會(huì)通過(guò)醫(yī)改法案。這是國(guó)會(huì)5個(gè)版本法案中立場(chǎng)較為折中的一個(gè)，基本符合奧巴馬設(shè)立的醫(yī)改原則。[13] [7]

2009年10月29日，美國(guó)眾議院議長(zhǎng)佩洛西(民主黨)在華盛頓國(guó)會(huì)山召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布推出統(tǒng)一版本的醫(yī)療改革議案，其中包括備受爭(zhēng)議的設(shè)立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容。[13]

2009年11月7日，眾議院以220票贊成、215票反對(duì)的表決結(jié)果通過(guò)醫(yī)療改革法案。該法案的核心是創(chuàng)建一個(gè)聯(lián)邦監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，而政府將成立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出售醫(yī)療保險(xiǎn)。[13]

2009年12月19日，美國(guó)民主黨人為醫(yī)療改革議案爭(zhēng)取到第60名聯(lián)邦參議員支持，即議案獲國(guó)會(huì)參議院通過(guò)所需最低票數(shù)。民主黨人希望趕在圣誕節(jié)前促成通過(guò)參議院版醫(yī)改案;不少共和黨人誓言要繼續(xù)阻撓。[8]

2009年12月24日清晨，參議院投票通過(guò)醫(yī)改法案。法案的核心是創(chuàng)建一個(gè)聯(lián)邦監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，而政府將成立公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出售醫(yī)療保險(xiǎn)。法案首次明文規(guī)定，幾乎所有美國(guó)人都應(yīng)在2014年前擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。由于無(wú)法得到參議院民主黨議員的一致認(rèn)同，法案原來(lái)版本中最受關(guān)注的"國(guó)營(yíng)醫(yī)保"內(nèi)容被刪除。此后，兩院開(kāi)始就法案形成一致文本進(jìn)行磋商。但終因分歧嚴(yán)重，法案統(tǒng)一文本進(jìn)程陷入僵局。[13]

2010年2月22日，奧巴馬親自出馬，推出首份詳細(xì)的白宮版醫(yī)改方案。該方案以參議院版本法案為基礎(chǔ)，同時(shí)采納了共和黨人的部分建議，但仍未獲得共和黨議員的認(rèn)同。[13]

2010年2月25日，奧巴馬主持召開(kāi)兩黨醫(yī)改峰會(huì)，圍繞控制醫(yī)療成本、改革醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、削減政府預(yù)算赤字、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面展開(kāi)磋商，但兩黨未能達(dá)成妥協(xié)。[13]

2010年3月3日，奧巴馬公布經(jīng)過(guò)修改的最終版本醫(yī)改方案，并呼吁國(guó)會(huì)在未來(lái)數(shù)周內(nèi)就醫(yī)改法案安排表決。[13]

2010年3月12日和18日，為督導(dǎo)眾議院醫(yī)改法案投票進(jìn)程，奧巴馬兩度推遲訪問(wèn)澳大利亞和印度尼西亞。[13]

2010年3月15日，奧巴馬造訪俄亥俄州斯特朗斯維爾，并發(fā)表演講，為推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革做最后一搏。他呼吁國(guó)會(huì)民主黨人"拿出勇氣"，盡快通過(guò)醫(yī)保法案。[9]

2010年3月18日，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算局公布最終版本醫(yī)改法案的預(yù)算評(píng)估結(jié)果， 為眾議院就法案投票創(chuàng)造了條件。[13]

同日，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院民主黨領(lǐng)導(dǎo)人公布最終版本的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案。最終版本的醫(yī)改法案包含兩部分內(nèi)容，分別為參議院2009年12月通過(guò)的醫(yī)改法案和民主黨人旨在修正參議院法案部分內(nèi)容的"預(yù)算協(xié)調(diào)"法案。[13] 根據(jù)預(yù)計(jì)，法案在生效后第一個(gè)10年內(nèi)將耗資9400億美元，同時(shí)有望使美國(guó)政府預(yù)算赤字減少1380億美元。[10]

2010年3月21日，眾議院以219票對(duì)212票批準(zhǔn)了總額9400億美元、美國(guó)數(shù)十年來(lái)最大規(guī)模的醫(yī)療保險(xiǎn)改革議案，全部共和黨議員和34名民主黨議員投了反對(duì)票。隨后眾議院以220票對(duì)211票批準(zhǔn)了一項(xiàng)對(duì)參議院法案進(jìn)行調(diào)整的附加議案"預(yù)算協(xié)調(diào)"，預(yù)計(jì)該議案將于本周提交參議院審議，完成醫(yī)改立法"兩步走"中的第二步。隨后美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在美國(guó)首都華盛頓白宮就國(guó)會(huì)眾議院投票通過(guò)醫(yī)療改革法案發(fā)表講話。至此，最終版本醫(yī)改法案已在眾議院獲得通過(guò)。[11] 這標(biāo)志著奧巴馬執(zhí)政以來(lái)全力推動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得重大進(jìn)展，為美國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋鋪平了道路。[13]

美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室稱，這一法案將使3200萬(wàn)原先沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使幾乎所有美國(guó)人都享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，到2019年覆蓋面上達(dá)到95%，2010年為83%。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室還估計(jì)，聯(lián)邦預(yù)算赤字將因此在10年內(nèi)減少1430億美元。[12]

2010年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案。美國(guó)民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標(biāo)終將實(shí)現(xiàn)。[13]

法案主要內(nèi)容

三大政策目標(biāo)及重要改革措施

美國(guó)當(dāng)前醫(yī)保改革方案有三大政策目標(biāo)，一是保護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)的消費(fèi)者，二是給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本。披露的重要改革措施包括:

(一)規(guī)定統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。法案將授權(quán)政府成立專門機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)節(jié)，如不準(zhǔn)歧視已生病的人，提供免費(fèi)的常規(guī)體檢，以及保險(xiǎn)必須涵蓋一定的醫(yī)療服務(wù)等。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將幫助消費(fèi)者不再為現(xiàn)有紛繁復(fù)雜的保險(xiǎn)條款而苦惱，等到生病時(shí)才發(fā)現(xiàn)隱藏在保險(xiǎn)條款中的種種限制。[14]

(二)擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。包括使聯(lián)邦醫(yī)助(Medicaid)覆蓋65歲以下，收入在貧困線1.5倍以下的人口;對(duì)收入在貧困線4倍以下的人提供補(bǔ)助以購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn);要求所有個(gè)人和一定規(guī)模的企業(yè)購(gòu)買和提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將受罰款。美國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室測(cè)算，該法案的實(shí)行將會(huì)在2019年減少3600萬(wàn)未保險(xiǎn)人口，使非老年人口參保率達(dá)到94%。[14]

(三)建立"公共選擇"(Public Opinion)保險(xiǎn)計(jì)劃作為政府示范和推行改革政策的工具。該計(jì)劃由聯(lián)邦政府提供20億美元的啟動(dòng)資金，在運(yùn)行后十年之內(nèi)償還政府，法案特別規(guī)定，在"公共選擇"計(jì)劃資不抵債時(shí)，聯(lián)邦政府不得向它注資。同時(shí)通過(guò)貸款和撥款扶植非營(yíng)利性的保險(xiǎn)組織(CO-OP)，以增加保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)，取消了目前保險(xiǎn)公司免受反壟斷限制的特殊地位。[14]

(四)創(chuàng)建新保險(xiǎn)市場(chǎng)(Health Insurance Exchange)。該市場(chǎng)對(duì)所有保險(xiǎn)計(jì)劃所涵蓋的范圍和投保者自付款都有限制，法案規(guī)定了基本、增強(qiáng)、優(yōu)質(zhì)和超優(yōu)質(zhì)計(jì)劃四種保險(xiǎn)服務(wù)類別，使保險(xiǎn)公司只能在保費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量上相互競(jìng)爭(zhēng)。法案還將授權(quán)建立"健康選擇署"(Health Choice Administration)來(lái)就市場(chǎng)規(guī)范制定更詳細(xì)的規(guī)則。新保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)來(lái)自不參加保險(xiǎn)的個(gè)人和企業(yè)罰款，以及政府的財(cái)政撥款。[14]

法案重點(diǎn)內(nèi)容

2010年3月23日，香港文匯報(bào)刊登《醫(yī)療改革方案重點(diǎn)內(nèi)容》(綜合外電消息/路透社)，內(nèi)容如下:

(1)新例嚴(yán)禁保險(xiǎn)公司:拒絕承?？蛻粲谕侗Ｇ耙汛娴募膊?拒絕病人投保;保險(xiǎn)業(yè)者需把80%-85%的保險(xiǎn)費(fèi)用于醫(yī)療。[15]

(2)不提供"公營(yíng)保險(xiǎn)":經(jīng)過(guò)1年的爭(zhēng)論，民主黨終讓步，取消建議引入公營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私人保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)。[15]

(3)新保險(xiǎn)市場(chǎng):將于全國(guó)創(chuàng)立"保險(xiǎn)交易"市場(chǎng)，讓小型公司和沒(méi)有雇主提供醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人購(gòu)買保險(xiǎn)。[15]

(4)要求及補(bǔ)助:要求絕大多數(shù)美國(guó)人在2016年前必須購(gòu)買保險(xiǎn)，否則被罰繳交相等于收入2.5%的罰款;員工人數(shù)逾50人的公司需向雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則面臨每名員工2,000美元(約1.55萬(wàn)港元)的罰款;入息高于聯(lián)邦貧困線水平不足400%的個(gè)別人士，將可獲補(bǔ)貼在"保險(xiǎn)交易"市場(chǎng)購(gòu)買保險(xiǎn);2009年的貧困線:4口之家每年入息2.2萬(wàn)美元(約17萬(wàn)港元)以下;個(gè)人收入低于1.08萬(wàn)美元(約8.38萬(wàn)港元)。[15]

(5)長(zhǎng)者藥物優(yōu)惠:未獲聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)處方藥物保障的長(zhǎng)者，買藥將獲折扣優(yōu)惠。[15]

(6)醫(yī)改融資:于2018年向高成本的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃征收40%消費(fèi)稅;建議向聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)計(jì)劃中，年薪20萬(wàn)美元(約155萬(wàn)港元)或以上的個(gè)別人士，及年薪25萬(wàn)美元(約194萬(wàn)港元)或以上的夫婦，增加薪俸稅，由現(xiàn)有的1.45%，上調(diào)至2.35%。[15]

法案核心要點(diǎn)

法案關(guān)鍵分歧

2009年12月21日，美國(guó)《基督教科學(xué)箴言報(bào)》發(fā)表文章，題目是"美國(guó)參眾兩院醫(yī)改法案的三大分歧"，文章摘要如下。[18]

從核心來(lái)看，參眾兩院的醫(yī)療改革法案基本相同，但這兩個(gè)法案在細(xì)節(jié)方面還是有很大出入。而且，出入之大會(huì)令整合這兩個(gè)法案成為兩院談判代表面臨的難題。以下是整合面臨的三大難題:

• 第一，財(cái)政分歧。眾議院改革方案的最大財(cái)政支持來(lái)自對(duì)美國(guó)富人的征稅。[17] 該法案計(jì)劃對(duì)年收入超過(guò)100萬(wàn)美元的家庭和年收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人加收5.4%的稅。相反，參議院把對(duì)高額醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃征稅作為財(cái)政來(lái)源，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療器械生產(chǎn)商的附加費(fèi)也是來(lái)源的一部分。[18]
• 第二，公眾選擇。眾議院的法案允許公眾選擇與醫(yī)生和醫(yī)院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)計(jì)劃。[17] 參議院的法案并沒(méi)有給公眾其它選擇，但表示兩家私營(yíng)公司將在政府機(jī)構(gòu)監(jiān)督下實(shí)施保險(xiǎn)計(jì)劃，至少其中一個(gè)計(jì)劃應(yīng)該是在非盈利基礎(chǔ)上經(jīng)營(yíng)。[18]
• 第三，墮胎問(wèn)題。根據(jù)眾議院醫(yī)保計(jì)劃，人們可選擇是否將墮胎包含進(jìn)去。但除非是強(qiáng)奸、胎兒或孕婦生命受到威脅，聯(lián)邦資金不能用于墮胎。[17] 在參議院的法案中也允許公眾選擇是否包含墮胎費(fèi)用，但必須另外購(gòu)買。[17]

而據(jù)2009年12月24日，據(jù)美國(guó)《時(shí)代》雜志網(wǎng)站報(bào)道，美國(guó)參議院在平安夜通過(guò)了民主黨提出的醫(yī)改法案，醫(yī)改的曠日持久爭(zhēng)論走到最后階段。參議院中的民主黨和白宮會(huì)慶祝這一歷史性成就，但奧巴馬是否能在新年之前簽署醫(yī)改法令依然存在很多阻礙，參眾兩院必須解決五大關(guān)鍵分歧:

1. 公眾選擇權(quán)

在最后一分鐘，參議院終于通過(guò)了民主黨提出的醫(yī)改法案，參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖哈里-里德終于完成了政府主導(dǎo)的新醫(yī)保計(jì)劃，政府直接對(duì)仍然無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的最貧困人口提供保險(xiǎn)支持，也就是所謂的"公共選擇"。但此計(jì)劃還十分脆弱，覆蓋面也只有數(shù)百萬(wàn)人，但它畢竟是一次突破。另一方面，眾議院也在自己的法案中保留有"公共選擇"，眾議院許多民主黨議員努力推動(dòng)通過(guò)這個(gè)法案，因?yàn)樗軌蛲ㄟ^(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低保險(xiǎn)成本。[18]

眾議院版本計(jì)劃將由政府為沒(méi)有醫(yī)保的人群提供廉價(jià)保險(xiǎn)產(chǎn)品，公眾可以選擇與醫(yī)生和醫(yī)院協(xié)商支付比例的政府經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)計(jì)劃。而參議院為了爭(zhēng)取民主黨溫和派的支持，沒(méi)有涉及政府直接參與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)容，而是主張創(chuàng)建非營(yíng)利性的私營(yíng)保險(xiǎn)公司，在政府機(jī)構(gòu)監(jiān)督下實(shí)施保險(xiǎn)計(jì)劃。[18]

2.誰(shuí)為醫(yī)改買單

參眾兩院都有在今后十年減少赤字1000億美元的計(jì)劃，但他們完成這個(gè)目標(biāo)的手段卻不同。眾議院版本是通過(guò)對(duì)年收入過(guò)百萬(wàn)美元的家庭和收入超過(guò)50萬(wàn)美元的個(gè)人征收5.4%的收入附加稅，可以籌集4610億美元資金。而參議院則提出對(duì)家庭收入超過(guò)25萬(wàn)美元或者個(gè)人收入20萬(wàn)美元以上的人提高醫(yī)療保險(xiǎn)工資稅。這個(gè)所謂的"凱迪拉克計(jì)劃"將在十年內(nèi)籌資1490億美元，只有年齡超過(guò)55歲、高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)者或者醫(yī)療成本最高的州的美國(guó)人除外。[18]

參眾兩院還會(huì)通過(guò)處罰不買醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人和削減醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支的方法，增加收入。此外，兩院都同意對(duì)醫(yī)療器械制造商征稅，參議院法案甚至還呼吁對(duì)制藥和健康保險(xiǎn)行業(yè)征收高額費(fèi)用。眾議院計(jì)劃對(duì)高收入者征稅，不會(huì)影響中產(chǎn)階級(jí)。但是參議院的"凱迪拉克計(jì)劃"更具備應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本增加的風(fēng)險(xiǎn)，這是眾議院法案不能達(dá)到的。[18]

3.墮胎分歧

參眾兩院醫(yī)改方案中就墮胎問(wèn)題已經(jīng)達(dá)成兩項(xiàng)共識(shí)，即不應(yīng)該使用聯(lián)邦資金為墮胎買單，女性不應(yīng)該失去墮胎服務(wù)的權(quán)力。但同樣雙方存在分歧，如何分離墮胎的公共和私人資金，墮胎覆蓋面應(yīng)該限制在什么程度之內(nèi)。[18]

眾議院法案中對(duì)墮胎做出更嚴(yán)格限制，禁止任何保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋墮胎或者為墮胎者提供任何補(bǔ)助，除非另外追加保險(xiǎn)。而參議院法案則給予各州選擇權(quán)。[18]

對(duì)于民主黨領(lǐng)導(dǎo)人來(lái)說(shuō)，兩個(gè)版本的調(diào)整可以歸結(jié)為數(shù)字游戲。兩院中墮胎贊成派政治家不愿意接受參院法案中的墮胎方案。他們表示，如果眾議院方案受到更大限制，他們將反對(duì)醫(yī)改。同時(shí)，墮胎反對(duì)派警告說(shuō)，如果參議院版本出現(xiàn)在大會(huì)委員會(huì)上，他們也將強(qiáng)烈反對(duì)。[18]

4.醫(yī)療保險(xiǎn)

兩院醫(yī)改法案最大的分歧就在于醫(yī)療保險(xiǎn)上。因?yàn)檎睦夏耆酸t(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不僅占聯(lián)邦預(yù)算很大一部分(約為4500億美元)，還因?yàn)樗绊懼饺酸t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。兩項(xiàng)法案均計(jì)劃通過(guò)逐漸減少向醫(yī)院及家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用以及推行私人管理的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃，以降低醫(yī)改成本。[18]

但是奧巴馬和一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，參議院法案的醫(yī)療成本方面含有一些潛在"改變游戲因素"。參院版本建議組建獨(dú)立支付顧問(wèn)委員會(huì)，當(dāng)通貨膨脹超過(guò)一定程度時(shí)，這個(gè)委員會(huì)有權(quán)降低醫(yī)療保險(xiǎn)支出。眾議院法案中沒(méi)有類似提議，因?yàn)榱⒎ㄕ呦氡Ａ翎t(yī)療保險(xiǎn)支付的監(jiān)控能力。當(dāng)然兩院還在醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在許多其他分歧。比如眾議院版本要求美國(guó)衛(wèi)生和福利部與制藥公司直接協(xié)商藥品價(jià)格，而參議院不贊同。[18]

5.醫(yī)療補(bǔ)助

兩院法案都改變和擴(kuò)大了醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目的使命，醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目是聯(lián)邦政府和各州政府共同管理的。這個(gè)補(bǔ)助項(xiàng)目只針對(duì)那些收入偏低的老年人、殘疾人以及孕婦。而兩院法案都將讓醫(yī)療補(bǔ)助成為一套體系，只要是低收入者就具備接受補(bǔ)助資格。許多醫(yī)療專家說(shuō)，這是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)最有效和最劃算的方式。[18]

可是，參眾兩院法案中對(duì)如何擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目存在分歧。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，眾議院希望讓更多人接受醫(yī)療補(bǔ)助，那些四口之間收入在3.3萬(wàn)美元之下的家庭就具備接受補(bǔ)助資格。而參議院則要求四口之家年收入在2.93萬(wàn)美元之下的家庭才能接受補(bǔ)助。此外，眾議院法案在幫助各州支付新醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃方面，也比參院版本更慷慨。很多州長(zhǎng)抱怨無(wú)力支付額外負(fù)擔(dān)，內(nèi)布拉斯加州民主黨參議員本-納爾遜要求華盛頓支付所有醫(yī)療補(bǔ)助后，才對(duì)此法案投了關(guān)鍵贊成票。[18]

國(guó)會(huì)修正醫(yī)改

2010年3月23日

據(jù)臺(tái)灣省中央通訊社報(bào)道，美國(guó)聯(lián)邦眾議院21日通過(guò)醫(yī)療改革法案，但同時(shí)通過(guò)厚達(dá)153頁(yè)的醫(yī)改修正案;本周起將接棒審查修正案的參議院，預(yù)料自25日起將出現(xiàn)冗長(zhǎng)的表決大戰(zhàn)，最快也要27日才能結(jié)束。[19]

2011年1月18日

美國(guó)又有6個(gè)州加入到反對(duì)該法案的陣營(yíng)，這意味著已有一半以上(26個(gè))的美國(guó)州將對(duì)這項(xiàng)法案發(fā)起挑戰(zhàn)。佛羅里達(dá)州首席檢察官邦迪(Pam Bondi)表示，這6個(gè)州的首席檢察官均為共和黨籍，18日加入到包括佛羅里達(dá)州在內(nèi)20個(gè)州的法律行動(dòng)中。這26個(gè)州聲稱，奧巴馬醫(yī)改法案違法了憲法，侵犯了公民的權(quán)利，強(qiáng)迫美國(guó)人在2014年前購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將面臨被處罰的命運(yùn)。不過(guò)，這26個(gè)州的檢查官說(shuō)，他們不想挑戰(zhàn)這項(xiàng)醫(yī)改法令，只是希望將其撤銷。與此同時(shí)，白宮取消了對(duì)廢除醫(yī)改法案進(jìn)行投票表決的原計(jì)劃，稱共和黨的行動(dòng)無(wú)關(guān)大局。民主黨在參議院占據(jù)多數(shù)席位，他們將阻止醫(yī)改法案在參議院被廢除。[20]

2011年1月19日晚

晚(當(dāng)?shù)貢r(shí)間)，共和黨占優(yōu)勢(shì)的美國(guó)眾議院以245票對(duì)189票，通過(guò)了廢除美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法的議案。報(bào)道指出，通過(guò)眾議院對(duì)醫(yī)改法案的廢除，共和黨兌現(xiàn)了2010年中期選舉時(shí)對(duì)選民所做的承諾，也為下一階段"廢除與取代"醫(yī)改法案掃清了道路。據(jù)悉，已有3名民主黨眾議員倒戈，投票支持共和黨提出的廢除醫(yī)改法的議案。作為共和黨人奪得眾議院多數(shù)席位后的第一仗，眾議院對(duì)廢除醫(yī)改法案的投票原定于12日舉行。但是在民主黨籍女眾議員加布里埃爾·吉福茲遭槍擊事件發(fā)生后，此次投票表決被延遲舉行。

2011年1月31日

美國(guó)司法部女發(fā)言人特蕾西·施馬勒當(dāng)日說(shuō)，設(shè)在佛羅里達(dá)州的聯(lián)邦地區(qū)法院法官羅杰·文森裁定，醫(yī)改法中強(qiáng)制美國(guó)人2014年起購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)違憲即裁定醫(yī)療保險(xiǎn)改革法無(wú)效。貝拉克·奧巴馬政府就此提起上訴并由第十一巡回上訴法院受理。奧巴馬政府認(rèn)為，醫(yī)改法符合憲法，在等待上訴過(guò)程中，正考慮要求上級(jí)法院延緩法院裁決。[21]

2011年2月2日

美國(guó)國(guó)會(huì)參議院投票否決了全盤廢除醫(yī)改法案的議案，但同意剔除醫(yī)改法案中一項(xiàng)關(guān)于稅收申報(bào)的條款。參議院當(dāng)天就廢除醫(yī)改法案議案舉行程序性投票，最終以47票贊成、51票反對(duì)的結(jié)果否決了這一議案。此前，共和黨占據(jù)多數(shù)的眾議院已投票通過(guò)這一議案。參議院雖未能全盤廢除醫(yī)改法案，但以壓倒性多數(shù)同意將其中一項(xiàng)稅收申報(bào)條款從法案中剔除。根據(jù)該條款，企業(yè)在一年內(nèi)從同一供應(yīng)商采購(gòu)商品或服務(wù)總額超過(guò)600美元時(shí)需向稅務(wù)部門申報(bào)。這一條款引起美國(guó)企業(yè)界的強(qiáng)烈不滿，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在上月發(fā)表的國(guó)情咨文中也表示支持取消這一條款。鑒于民主黨在參議院占據(jù)多數(shù)，共和黨人全盤廢除醫(yī)改法案的努力在該院"流產(chǎn)"早在預(yù)料之中。盡管如此，共和黨仍想方設(shè)法利用參議院議事規(guī)則促成此次全院投票。新國(guó)會(huì)上任以來(lái)，共和黨一直把廢除醫(yī)改法案作為優(yōu)先要?jiǎng)?wù)之一。除立法途徑外，共和黨還謀求通過(guò)司法途徑廢除醫(yī)改法案。佛羅里達(dá)州一家聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案違反憲法。這是繼弗吉尼亞州一家聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案關(guān)鍵條款違憲后，該法案再次遭受重大法律挫折。[22]

2011年2月18日

美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院以239票對(duì)187票的表決結(jié)果，通過(guò)一項(xiàng)反對(duì)給奧巴馬醫(yī)療改革撥款的修正案。這表明民主黨和共和黨在預(yù)算和醫(yī)改問(wèn)題上的交鋒日益激烈。這項(xiàng)針對(duì)美國(guó)政府2011財(cái)年后7個(gè)月預(yù)算案的修正案，由共和黨眾議員丹尼·雷伯格提出。根據(jù)美國(guó)立法程序，國(guó)會(huì)議員針對(duì)議案提出的修正案如果獲得通過(guò)，修正案的內(nèi)容將被加進(jìn)議案當(dāng)中。美國(guó)2011財(cái)年始于2010年10月1日，2011年9月30日結(jié)束。由于共和黨的阻撓，奧巴馬政府2011財(cái)年預(yù)算案至今未在國(guó)會(huì)獲得通過(guò)，只有一個(gè)維持政府運(yùn)轉(zhuǎn)到2011年3月初的臨時(shí)預(yù)算決議。眼下，民主、共和兩黨正就本財(cái)年剩余約7個(gè)月時(shí)間的預(yù)算方案展開(kāi)激烈爭(zhēng)論。[23]

共和黨眾議員雷伯格18日發(fā)表聲明稱，當(dāng)天的投票結(jié)果，是反對(duì)奧巴馬醫(yī)療改革的最新進(jìn)展。奧巴馬醫(yī)療改革破壞了美國(guó)的醫(yī)療體系，并影響了創(chuàng)造就業(yè)。民主黨重量級(jí)眾議員桑德·萊文表示，這一投票結(jié)果表明共和黨并不想在預(yù)算和醫(yī)改問(wèn)題上尋求合作，而是要挑起爭(zhēng)斗。雷伯格修正案的通過(guò)，意味著正在國(guó)會(huì)辯論的本財(cái)年剩余月份的預(yù)算案，將加入禁止給奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃撥款的內(nèi)容。美國(guó)眾議院將對(duì)這一預(yù)算案進(jìn)行投票，如果未獲通過(guò)，奧巴馬政府3月初將因?yàn)槿鄙兕A(yù)算經(jīng)費(fèi)而"關(guān)張"。奧巴馬政府的醫(yī)療保險(xiǎn)改革自啟動(dòng)以來(lái)便爭(zhēng)議不斷，新一屆國(guó)會(huì)開(kāi)始運(yùn)作后，共和黨憑借在國(guó)會(huì)力量的加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)改發(fā)起新一輪攻擊。分析人士指出，考慮到參議院仍掌控在民主黨手中，而奧巴馬擁有法案否決權(quán)，共和黨全盤推翻醫(yī)改的可能性不大。[23]

2011年4月5日

美國(guó)國(guó)會(huì)參議院投票通過(guò)法案，取消醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案中一項(xiàng)條款。由于眾議院此前已通過(guò)同一法案，這一條款成為醫(yī)改中首個(gè)遭取消的條款。白宮已對(duì)這一修正表示支持。參議院當(dāng)天以87票對(duì)12票的投票結(jié)果取消了這一涉及企業(yè)稅務(wù)申報(bào)制度的條款。根據(jù)這一條款，凡在600美元以上的醫(yī)?；ㄤN，企業(yè)都必須向國(guó)內(nèi)收入署申報(bào)。這一條款增加了企業(yè)的報(bào)稅負(fù)擔(dān)，受到企業(yè)界抨擊。眾議院此前已經(jīng)以314票對(duì)112票的投票結(jié)果通過(guò)了取消該條款的法案。投票當(dāng)天，參議院少數(shù)黨(共和黨)領(lǐng)袖米奇·麥康奈爾說(shuō)，他希望這只是取消醫(yī)改的一個(gè)開(kāi)始。白宮方面發(fā)表聲明說(shuō)，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬很高興國(guó)會(huì)對(duì)醫(yī)改作出修正，減輕了小企業(yè)的報(bào)稅工作負(fù)擔(dān)，他愿意與兩黨合作，改進(jìn)醫(yī)改法案。預(yù)計(jì)奧巴馬將簽署這一法案。[24]

2012年3月1日

美國(guó)參議院投票否決一項(xiàng)將對(duì)總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)改革計(jì)劃作出修改的修正案。如果通過(guò)，這一修正案將允許雇主因宗教或道德理由，拒絕為雇員提供部分醫(yī)保。[25]

這一修正案由來(lái)自密蘇里州的共和黨參議員羅伊·布倫特提出。參議院當(dāng)天以51票對(duì)48票的投票結(jié)果將其否決。這一議案的支持者主要是共和黨人，但有3名民主黨議員投了贊成票。一名共和黨議員則投了反對(duì)票。修正案最初是希望將宗教組織為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的避孕服務(wù)免去，但民主黨方面認(rèn)為，這一修正案的語(yǔ)言過(guò)于模糊與寬泛，可能被用來(lái)讓雇主拒絕為雇員提供與避孕無(wú)關(guān)的各種醫(yī)療服務(wù)，其中包括癌癥治療、預(yù)防性治療等。隨著美國(guó)共和黨總統(tǒng)預(yù)選的升溫，關(guān)于醫(yī)保服務(wù)中的避孕服務(wù)等社會(huì)問(wèn)題的爭(zhēng)論開(kāi)始變得激烈。共和黨方面利用醫(yī)保改革中要求雇主為雇員在醫(yī)保中提供避孕服務(wù)的條款大做文章，稱這侵犯了一些宗教的信仰自由，但不少女性健康組織、人權(quán)組織和醫(yī)療組織對(duì)此提出了異議，認(rèn)為這是兩個(gè)問(wèn)題。[25]

2012年3月26日

美國(guó)聯(lián)邦最高法院就奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案舉行首日聽(tīng)證。由于這一法案在美國(guó)社會(huì)、政治、法律層面都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，因而備受各界關(guān)注。

美國(guó)高法將就醫(yī)改法案舉行為期三天的聽(tīng)證會(huì)，控辯雙方將就四個(gè)主要議題進(jìn)行口頭辯論，其中最核心、也最有爭(zhēng)議的議題是醫(yī)改法案中的"強(qiáng)制醫(yī)保"條款是否違憲。作為醫(yī)改法案的核心內(nèi)容之一，該條款要求絕大多數(shù)美國(guó)公民必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將被處以罰款。這一措施旨在吸納更多民眾，特別是健康人群投保，降低整體保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低保險(xiǎn)費(fèi)率。反對(duì)者認(rèn)為強(qiáng)制醫(yī)保條款超越了憲法賦予國(guó)會(huì)管理經(jīng)濟(jì)的權(quán)力范圍，因而違反憲法。不過(guò)，26日的聽(tīng)證會(huì)并未直奔主題。聽(tīng)證會(huì)首先就法院是否有權(quán)就"強(qiáng)制醫(yī)保"條款的合法性進(jìn)行判決展開(kāi)辯論。這主要是由于美國(guó)法律規(guī)定，一項(xiàng)稅法只有在開(kāi)始實(shí)施之后，納稅人或有關(guān)方面才可通過(guò)法律程序?qū)で髲U除該法。一些人認(rèn)為，"強(qiáng)制醫(yī)保"條款中對(duì)拒絕購(gòu)買醫(yī)保者的罰款可視作稅收，而該條款2014年才會(huì)生效，在此之前法院無(wú)權(quán)就其合法性作出裁決。27日的聽(tīng)證會(huì)將圍繞"強(qiáng)制醫(yī)保"條款是否違憲進(jìn)行討論，28日則將就醫(yī)改法案是否可以在剔除"強(qiáng)制醫(yī)保"條款后獨(dú)立存在以及醫(yī)改法案中有關(guān)要求各州擴(kuò)大MEDICAID(美國(guó)針對(duì)低收入者的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃)覆蓋面的條款是否違憲進(jìn)行聽(tīng)證。反對(duì)者認(rèn)為這一條款將加重州財(cái)政負(fù)擔(dān)，是聯(lián)邦政府對(duì)各州權(quán)力的侵犯。[26]

2012年6月28日

路透社報(bào)道稱，美國(guó)最高法院該日支持總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)保法案，使奧巴馬及其民主黨同僚在大選年中取得一重大勝利;民主黨聲稱這是1960年代美國(guó)笨拙的醫(yī)保體系上路以來(lái)最重大的改革。最高法院以5:4的票數(shù)決議保留醫(yī)保法案中的"個(gè)人責(zé)任"(individual mandate)條款，要求多數(shù)美國(guó)民眾在2014年之前取得醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就得支付稅金。最高法院同時(shí)也保留了法案中有關(guān)窮人醫(yī)保計(jì)劃的條款，但略做修改。[27] 美國(guó)《僑報(bào)》稱，國(guó)會(huì)眾議員趙美心當(dāng)天高度評(píng)價(jià)這一裁決是美國(guó)健保改革的分水嶺。

2013年7月11日

路透社稱，位于弗吉尼亞州里士滿的聯(lián)邦第四巡回駁回了一所基督教大學(xué)LIBERTY UNIVERSITY對(duì)奧巴馬醫(yī)改法提出的挑戰(zhàn)。該大學(xué)稱，奧巴馬醫(yī)改法給大型雇主施加了違反憲法而且代價(jià)高昂的負(fù)擔(dān)，并侵犯了宗教自由。[28]

2013年8月4日

路透社稱，國(guó)會(huì)眾議院預(yù)算委員會(huì)主席保羅·瑞安(Paul Ryan)說(shuō)，他不同意把關(guān)閉政府的威脅作為試圖廢除奧巴馬醫(yī)改法的手段。[29]

2013年9月5日

路透社稱，美國(guó)聯(lián)邦財(cái)政部發(fā)布新規(guī)定，旨在放寬政府對(duì)企業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)者報(bào)告雇員醫(yī)療保險(xiǎn)資訊的有關(guān)要求，以遵守奧巴馬總統(tǒng)具有里程碑意義的醫(yī)改法。[30]

2013年9月24日

美國(guó)總統(tǒng)巴拉克·奧巴馬聯(lián)手前總統(tǒng)比爾·克林頓， 共同推銷其所倡導(dǎo)的醫(yī)療改革法案。[31]

2013年9月25日

聯(lián)邦政府官員說(shuō)，根據(jù)醫(yī)改法成立的健保交易所將于下周正式運(yùn)營(yíng)，并接受健保申請(qǐng)，一份中檔健康保險(xiǎn)計(jì)劃平均每月只需支付328美元，且大多數(shù)人將有資格申請(qǐng)到政府補(bǔ)貼，保險(xiǎn)費(fèi)用將進(jìn)一步降低。[32]

同日，據(jù)俄羅斯"消息島"新聞網(wǎng)消息，美國(guó)德克薩斯州共和黨議員克魯茲在美國(guó)國(guó)會(huì)上發(fā)言指出，美國(guó)從2010年開(kāi)始實(shí)施的醫(yī)療保健體系改革并未奏效，不應(yīng)再?gòu)膰?guó)家預(yù)算中撥款對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行資助。42歲的克魯茲從當(dāng)?shù)貢r(shí)間24日14時(shí)41分(北京時(shí)間2時(shí)41分)開(kāi)始發(fā)言，并表明會(huì)演講到不能繼續(xù)為止，以反對(duì)美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬所進(jìn)行的醫(yī)療保健體系改革，最終發(fā)言時(shí)長(zhǎng)達(dá)21小時(shí)19分。[33]

2013年9月27日

據(jù)美國(guó)時(shí)代網(wǎng)站報(bào)道，美國(guó)共和黨前總統(tǒng)參選人羅姆尼表示，雖然反對(duì)奧巴馬醫(yī)改法案是共和黨的一大政治目標(biāo)，但他不贊成共和黨借美國(guó)政府關(guān)門一事來(lái)阻撓該法案。

據(jù)雅虎新聞稱，當(dāng)日民主黨控制的參議院通過(guò)一項(xiàng)臨時(shí)預(yù)算法案，擬在11月15日之前繼續(xù)為政府正常運(yùn)行提供融資，但未添加眾議院共和黨提出的"奧巴馬醫(yī)改撤資"的條款內(nèi)容。而留給眾議院的時(shí)間只有三天了，在最后期限到來(lái)前他們必須采取措施避免政府關(guān)門。

2013年9月28日

晚，共和黨主導(dǎo)的國(guó)會(huì)眾議院與民主黨控制的白宮之間矛盾升級(jí)，焦點(diǎn)在于總統(tǒng)奧巴馬主導(dǎo)的醫(yī)改法案上。共和黨表示，除非醫(yī)改推遲一年實(shí)施，否則他們不會(huì)再繼續(xù)撥款支持政府運(yùn)轉(zhuǎn)。奧巴馬則強(qiáng)硬地回應(yīng)說(shuō)，他將否決任何類似的決議。

2013年9月29日

據(jù)cnn美國(guó)東部時(shí)間報(bào)道，由共和黨人主導(dǎo)的美國(guó)眾議院無(wú)視白宮和參議院威脅，表決同意將有關(guān)推遲一年實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案的修正條例加入政府撥款法案中。據(jù)報(bào)道，投票于美國(guó)東部時(shí)間29日凌晨進(jìn)行，最終的投票結(jié)果為232:192，眾議院決定推遲實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案。

報(bào)道稱，這一決定加深美國(guó)政府關(guān)門危機(jī)的可能。因?yàn)樵撔拚竿ㄟ^(guò)后，將提交一份臨時(shí)預(yù)算草案給參議院。屆時(shí)，民主黨將再一次反對(duì)推遲實(shí)施奧巴馬醫(yī)改法案的修正案。若雙方遲遲不能達(dá)成協(xié)議，美國(guó)政府將在2013年10月1日關(guān)門。據(jù)一位不愿透露姓名的參議院民主黨消息人士透露，在美國(guó)東部時(shí)間30日之前，參議院都沒(méi)有召開(kāi)會(huì)議的計(jì)劃。也就是說(shuō)，留給兩黨解決問(wèn)題，阻止政府關(guān)門的時(shí)間只剩下一天。[34]

2013年10月1日

盡管當(dāng)日美國(guó)聯(lián)邦政府被迫關(guān)閉，但根據(jù)奧巴馬醫(yī)改法案設(shè)立的醫(yī)保市場(chǎng)如期開(kāi)放。美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬當(dāng)天也發(fā)表演講為醫(yī)改法案辯護(hù)，并表示仍然不會(huì)拿醫(yī)改法案和共和黨談判。[35]

昆尼皮亞克大學(xué)同日公布的一份全國(guó)范圍民意調(diào)查顯示，72%的美國(guó)民眾反對(duì)國(guó)會(huì)共和黨以政府關(guān)門作為籌碼打壓奧巴馬總統(tǒng)標(biāo)志性政治成就的醫(yī)改法，受訪者同時(shí)也反對(duì)國(guó)會(huì)共和黨不肯提高美國(guó)聯(lián)邦政府債務(wù)上限的立場(chǎng)。

各地媒體社評(píng)

2010年3月23日，新華網(wǎng)刊出國(guó)際時(shí)評(píng)《美國(guó)醫(yī)改"闖關(guān)"的啟示》一文，內(nèi)容摘要如下:

美國(guó)醫(yī)保體系長(zhǎng)期以來(lái)遭人詬病。一方面，世界上幾乎所有發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了全民醫(yī)保制度，世界第一強(qiáng)國(guó)美國(guó)卻是例外，至今仍有4600萬(wàn)人被排除在醫(yī)保體系之外，其醫(yī)保體制的普惠性和公平性遭到質(zhì)疑。另一方面，從醫(yī)療支出、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)素質(zhì)和服務(wù)水平來(lái)看，美國(guó)的醫(yī)療保健資源和水平都世界領(lǐng)先，然而其優(yōu)勢(shì)資源并未轉(zhuǎn)化為醫(yī)療系統(tǒng)的高效率和公民的健康。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，在被調(diào)查的191個(gè)國(guó)家中，美國(guó)國(guó)民總體健康水平排名72位，醫(yī)療籌資分配的公平性排名55位。[36]

美國(guó)多年來(lái)難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保"全覆蓋"的一個(gè)重要原因，就是其以商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)保體系設(shè)計(jì)。商業(yè)醫(yī)保首先強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制和贏利，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在選擇客戶群體和設(shè)計(jì)保費(fèi)時(shí)考慮了過(guò)多的商業(yè)因素，這種完全以市場(chǎng)選擇為主的體制勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一部分弱勢(shì)人群被排除在醫(yī)保之外。這些人中，一部分是新移民、小業(yè)主或小企業(yè)工人等，收入穩(wěn)定性較低，商業(yè)醫(yī)保價(jià)格往往使其難以承受。還有一部分是健康不佳或帶有既往病史的人群，在市場(chǎng)環(huán)境下商業(yè)醫(yī)保定價(jià)更高，因此他們也選擇不購(gòu)買醫(yī)保。一旦疾病襲來(lái)，很多家庭變得一貧如洗。同時(shí)，這種制度下形成的利益集團(tuán)也使政策調(diào)整舉步維艱。而奧巴馬的醫(yī)改正是要以政府強(qiáng)勢(shì)介入的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的"全覆蓋"。[36]

23日，香港文匯報(bào)刊出社評(píng)《美國(guó)醫(yī)改新一頁(yè) 經(jīng)驗(yàn)值得港借鏡》。社評(píng)說(shuō)，美國(guó)醫(yī)療改革涉及盤根錯(cuò)節(jié)的政經(jīng)關(guān)系，但奧巴馬最終頂住壓力，成功通過(guò)法例，以扭轉(zhuǎn)醫(yī)療體系投入多而保障不足的弊端。美國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)香港醫(yī)療融資有啟發(fā)，尤其是在規(guī)管保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及保費(fèi)方面更有可資借鏡之處。[37]

25日，香港大公報(bào)刊出署名文章《奧巴馬慶醫(yī)改"勝利"為時(shí)尚早》。文章稱，隨著奧巴馬在文件上鄭重簽名，醫(yī)改方案終于成為法律。說(shuō)"勝利"，似不為過(guò)，但展望未來(lái)，醫(yī)改實(shí)施道路上仍荊棘密布、障礙重重，奧巴馬離最終的"勝利"依然遙遠(yuǎn)。一場(chǎng)民主、共和兩黨圍繞醫(yī)改所進(jìn)行的沒(méi)有硝煙的大戰(zhàn)才剛剛拉開(kāi)帷幕。[38]

25日，美國(guó)精英保險(xiǎn)公司總裁布奇·茲瑪在芝加哥接受新華社記者專訪時(shí)指出，盡管美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬剛剛簽署的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案有積極的部分，但這個(gè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的整體改革是美國(guó)根本承擔(dān)不起的，它將給美國(guó)帶來(lái)很多問(wèn)題。[39]

相關(guān)專業(yè)詞匯

2010年3月24日，中國(guó)日?qǐng)?bào)(China Daily)刊登《美國(guó)醫(yī)保改革相關(guān)詞匯》(Terms about health care reform)一文，相關(guān)詞匯整理如下[40] :

(1)health care reform 醫(yī)療保險(xiǎn)改革

(2)health insurance 醫(yī)療保險(xiǎn)

(3)health coverage 醫(yī)保覆蓋面

(4)premium 保費(fèi)

(5)deductible 自付扣除金

(6)uninsured 沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人

(7)under-insured 醫(yī)保不足的人

(8)indemnity plan/fee-for-service 定額理賠制度(美國(guó)最初實(shí)行的醫(yī)療制度)

(9)managed care 管理式醫(yī)療

(10)government-funded plans 由政府支持的醫(yī)保項(xiàng)目

(11)Employer-Provided Insurance 由雇主為雇員提供的保險(xiǎn)

(12)fomulary (保險(xiǎn))處方藥物表

(13)Medicare 醫(yī)療保險(xiǎn)制(針對(duì)65歲以上老人的老年醫(yī)保)

(14)Medicaid 醫(yī)療援助制(以窮人和傷殘者為對(duì)象的醫(yī)療補(bǔ)助制度)

(15)Medigap 差額醫(yī)療保險(xiǎn)(填補(bǔ)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)之不足)

(16)pre-existing conditions (投保前已存在的疾病)

(17)comprehensive coverage 全險(xiǎn)<