簡介

綜述

1998年12月，國務院發(fā)布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系。該《決定》指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是:基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分:

是建立合理負擔的共同繳費機制

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強制特征和權利與義務的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中國家規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

是建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶

基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結轉(zhuǎn)使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。

是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機制

統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要按照"以收定支、收支平衡"的原則，根據(jù)各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

是建立有效制約的醫(yī)療服務管理機制

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內(nèi)的醫(yī)療費用;對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理;社會保險經(jīng)辦機構與基本醫(yī)療保險服務機構(定點醫(yī)療機構和定點零售藥店)要按協(xié)議規(guī)定的結算辦法進行費用結算。

是建立統(tǒng)一的社會化管理體制

基本醫(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構負責基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。

六、是建立完善有效的監(jiān)管機制

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理;社會保險經(jīng)辦機構要建立健全規(guī)章制度;統(tǒng)籌地區(qū)要設立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部審計制度。

這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍

服務項目類

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。

非疾病治療項目類

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種健康體檢。

4.各種預防、保健性的診療項目。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

診療設備及醫(yī)用材料類

1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術。

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍

診療設備及醫(yī)用材料類

l.應用χ-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)、心臟及血管造影χ線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療。

3.心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4.各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

1.血液透析、腹膜透析。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

其他

各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。

整改意見

一、充分認識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

四、完善體制機制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效

六、積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

奮斗目標

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標

建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解"看病難、看病貴"問題。

到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。

2009-2011年著力抓好五項重點改革

加快推進基本醫(yī)療保障制度建設?；踞t(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90%以上;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。

2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準提高到每人每年120元。

初步建立國家基本藥物制度。2009年，公布國家基本藥物目錄。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物。

健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。

推進公立醫(yī)院改革試點。推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償政策，逐步解決"以藥補醫(yī)"問題。

《藥品目錄》

制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡。

藥品費用支出是基本醫(yī)療保險基金支出的重要組成部分，基本醫(yī)療保險是按照"低水平、廣覆蓋"的原則建立起來的保障基本醫(yī)療需求的社會保險制度，其保險基金的總量有限，必須在維護基金收支平衡的前提下，最大可能地發(fā)揮基金的利用效率，對在基金支出中占主要部分的藥品費用進行控制。采用制定藥品目錄的辦法控制藥品費用支出，是由中國目前醫(yī)藥管理體制的現(xiàn)狀決定的。中國上市的藥品數(shù)量大、品種多。截止1997年，中國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達6391家，共生產(chǎn)4000多種西藥制劑，8000多種中成藥。由于藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫(yī)療機構之間、國產(chǎn)藥與進口藥之間價格差異較大，有些藥品的零售價格相差幾十倍。

在藥品市場管理中還存在著上市藥品的質(zhì)量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現(xiàn)象?；踞t(yī)療保險如果不根據(jù)藥品的性質(zhì)、療效和價格，將參保人員的用藥限制在一定的范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)浪費，收支難保平衡。

通過限定藥品的使用范圍，控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，是絕大多數(shù)國家普遍采用的辦法。中國公費、勞保醫(yī)療從建立初期就對用藥范圍有明確的限定。從1993年開始，國家有關部門制定了《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》，對控制公費醫(yī)療費用的支出，防止浪費，保障職工的基本醫(yī)療起到了積極的作用。基本醫(yī)療保險制度建立之后，要繼續(xù)延用這一有效的管理方式。但自1996年《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》頒布之后，一直沒有進行調(diào)整，部分品種老化過時，同時還存在報銷范圍不適應中國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展差異較大的現(xiàn)實國情等弊病。因此，需要在《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》的基礎上，制定符合基本醫(yī)療保險制度的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。

各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門可參考目前執(zhí)行的公費、勞保醫(yī)療用藥范圍以及當?shù)丶膊∽V和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類藥品進行調(diào)整。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)要嚴格執(zhí)行《國家藥品目錄》和本省(區(qū)、市)調(diào)整公布的藥品目錄。對本省(區(qū)、市)藥品目錄中的乙類藥品，應根據(jù)醫(yī)療保險基金的支付能力和職工的經(jīng)濟承受能力，制定合理的給付辦法和標準;對國家和省(區(qū)、市)明確規(guī)定限制使用范圍的藥品，應分別作出限制適應癥或醫(yī)療機構、醫(yī)師級別或科別的規(guī)定。對于經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準的治療性醫(yī)院制劑，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政管理部門要在充分征求衛(wèi)生、中醫(yī)藥、藥品監(jiān)督等部門及有關專家的意見后，制定限于定點醫(yī)療機構使用的、納入基本醫(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑目錄和給付比例，并報省級勞動保障行政管理部門備案。各級勞動保障行政管理部門要加強與有關部門的協(xié)調(diào)配合，嚴格基本醫(yī)療保險用藥管理，保障職工的基本用藥需求，合理控制藥品費用支出。