法規(guī)頒布

蕪湖市人民政府關(guān)于批轉(zhuǎn)蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算管理辦法（試行）的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

安徽省蕪湖市人民政府

2011-6-17[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣、區(qū)人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、長(zhǎng)江大橋開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門、各直屬單位，駐蕪各單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市人社局等部門制定的《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算管理辦法（試行）》批轉(zhuǎn)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二ｏ一一年六月十七日

蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算

管理辦法（試行）

市人社局市財(cái)政局市衛(wèi)生局市發(fā)改委市醫(yī)管辦

第一條為建立和完善多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算體系，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效力，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。根據(jù)《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》制定本辦法。

第二條按病種結(jié)算納入總額控制管理。

第三條本辦法所指的病種以出院診斷為準(zhǔn)，出院診斷和主要治療方式必須與結(jié)算病種的條件相符合。

第四條不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不同的病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，上一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同種疾病的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)不高于下一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的15%。

第五條按照疾病診斷與治療方式相結(jié)合的方法對(duì)其進(jìn)行界定和分類。結(jié)算病種、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、醫(yī)管辦合理確定，并在運(yùn)行過(guò)程中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

第六條實(shí)行按病種結(jié)算時(shí)，個(gè)人支付部分（不含自費(fèi)部分）納入結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。按病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)超出部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要真實(shí)地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的入院和出院診斷。

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立病種收費(fèi)公示制度。將按病種結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顯要位置設(shè)置政策專欄，進(jìn)行公示，主動(dòng)接受群眾監(jiān)督，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療路徑及診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得另行收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用，不得將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)。參保人員住院期間非本人要求發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用將納入病種結(jié)算定額。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的臨床診療相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保治療效果。不得將尚未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強(qiáng)行出院或進(jìn)行分解住院。已進(jìn)行過(guò)單病種結(jié)算的，15日之內(nèi)以同一病種二次住院，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十一條市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要加強(qiáng)監(jiān)督檢查和舉報(bào)投訴查處的力度，對(duì)違規(guī)行為嚴(yán)肅查處，切實(shí)保障參保職工的基本醫(yī)療權(quán)益。

第十二條本辦法由市人社局負(fù)責(zé)解釋。

第十三條本辦法自2011年7月1日起執(zhí)行。

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