基本簡(jiǎn)介

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。

主要種類(lèi)

1.按投保人的數(shù)量分類(lèi)：個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn)
2.按投保時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)：短期健康保險(xiǎn)和長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)
3.按保險(xiǎn)責(zé)任分類(lèi)：疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)

4.按給付方式分類(lèi)：費(fèi)用型保險(xiǎn)（就是補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用）、津貼型保險(xiǎn)（就是定額給付）和提供服務(wù)產(chǎn)品（保險(xiǎn)人直接參與了醫(yī)療服務(wù)的提供，可依據(jù)被保險(xiǎn)人的需求而提供相應(yīng)的服務(wù)）

主要特點(diǎn)

1.對(duì)個(gè)人和家庭。對(duì)大多數(shù)人來(lái)講，疾病是再所難免的。健康保險(xiǎn)可以補(bǔ)償因此帶來(lái)的負(fù)擔(dān)

2.對(duì)企業(yè)和單位。商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)日益成為企業(yè)員工福利體系的一部分，不失為一種激勵(lì)機(jī)制

3.對(duì)國(guó)家和社會(huì)。會(huì)為國(guó)民的健康做出貢獻(xiàn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)還是大部分和壽險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)，在國(guó)外健康保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)是單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有四家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，分別為：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司，平安健康，瑞福德和昆侖健康保險(xiǎn)公司，健康保險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)是發(fā)展趨勢(shì)

相關(guān)內(nèi)容

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為使公民在年老、患病、失業(yè)、工傷、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得補(bǔ)償和幫助所建立的保障制度。它強(qiáng)制投保，保費(fèi)由個(gè)人、企業(yè)、政府三方面合理負(fù)擔(dān)。其目的是為了確保勞動(dòng)者的基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。商業(yè)健康保險(xiǎn)主要形式是保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。是由投保人自愿投保，個(gè)人向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有覆蓋面廣、對(duì)投保人群不設(shè)限制，保費(fèi)相對(duì)低廉，賠付門(mén)檻較低等優(yōu)點(diǎn)。但也存在一些不足之處。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的標(biāo)準(zhǔn)是以保障被保險(xiǎn)人基本生活為前提，這對(duì)于追求高品質(zhì)生活的投保人來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)、功能單一，以“社會(huì)公平”為原則，無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì)各階層的不同要求。而商業(yè)健康保險(xiǎn)通過(guò)設(shè)計(jì)不同的費(fèi)率、不同的產(chǎn)品，給客戶(hù)提供了更多的選擇?？偠灾?，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重在保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)重在賠償，兩者各行其道，相輔相成。

區(qū)別：表現(xiàn)在七個(gè)方面

1、提供服務(wù)的范圍不同

2、實(shí)施方式不同

3、保險(xiǎn)費(fèi)率計(jì)算方法不同

4、給付方式不同

5、經(jīng)營(yíng)目的不同

6、保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)源不同

7、保險(xiǎn)金給付原則不同

費(fèi)率計(jì)算

決定健康保險(xiǎn)費(fèi)率的因素主要包括：疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)時(shí)間、利息率、費(fèi)用率、失效率、死亡率等。其他因素如展業(yè)方式、承保習(xí)慣、理賠原則及其公司的主要目標(biāo)等也會(huì)影響健康保險(xiǎn)費(fèi)率。醫(yī)院管理和醫(yī)療方法、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理環(huán)境等條件的變化則同樣給我們對(duì)將來(lái)賠款的預(yù)測(cè)帶來(lái)影響，但這些因素不容易被完整的、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

1. 統(tǒng)一費(fèi)率原則

2. 階梯費(fèi)率原則

3. 逐年變動(dòng)費(fèi)率原則

4. 均衡保險(xiǎn)費(fèi)原則

以上各種方法雖有各自的優(yōu)勢(shì)，但它們都必須同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)的估測(cè)、費(fèi)用支付、利潤(rùn)和其他被動(dòng)安全系數(shù)等問(wèn)題。

對(duì)于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求但可以有條件承保的被保險(xiǎn)人，可以按照次標(biāo)準(zhǔn)體保單來(lái)承保，在制訂費(fèi)率時(shí)往往采用的方法有：

(1)減少保單收益支付期

(2)減少保單收益

(3)提高等待期

(4)規(guī)定除外責(zé)任或者進(jìn)行限制保障等[1]

注意事項(xiàng)

注意一，比例給付條款。

比例給付條款也稱(chēng)為共保條款。比例給付條款規(guī)定，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)免賠額部分的，采用保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤r償辦法。一般而言，被保險(xiǎn)人自己需要承擔(dān)的自付比例為20％－30％，其余部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這樣的規(guī)定，是為了控制被保險(xiǎn)人在接受治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用總額。

注意二，免賠額條款。

免賠額條款是健康保險(xiǎn)合同的常用條款，也是健康保險(xiǎn)合同區(qū)別于其他人身保險(xiǎn)合同的重要特征之一。該條款的基本內(nèi)容是，當(dāng)約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，在保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人須自己先支付一部分醫(yī)療費(fèi)用，即保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用中超過(guò)免賠額的部分進(jìn)行補(bǔ)償。

注意三，等待期條款。

等待期條款即觀察期條款，健康保險(xiǎn)合同基本上都設(shè)定了這項(xiàng)條款。該條款規(guī)定，在保險(xiǎn)單生效后的一段時(shí)間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出或?qū)е率杖霚p少，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。一般情況下，一年短期健康險(xiǎn)的等待期為31天，長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的等待期為90-180天。

注意四，給付限額條款。

給付限額條款針對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定了費(fèi)用或服務(wù)量的最高限額，限額以?xún)?nèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)，限額以外的部分需要由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。

注意五，體檢條款。

體檢條款要求被保險(xiǎn)人在提出索賠后，保險(xiǎn)人有權(quán)要求被保險(xiǎn)人接受由保險(xiǎn)人指定的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢，以便保險(xiǎn)人確認(rèn)索賠的有效性和具體賠付金額。

注意六，受益人條款。

受益人條款規(guī)定，一般情況下健康保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本身，如果被保險(xiǎn)人死亡，其保險(xiǎn)金將作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由其法定繼承人繼承，這一點(diǎn)與人身保險(xiǎn)下的其他保險(xiǎn)不同。