法規(guī)頒布

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知

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廣東省汕頭市人民政府

2008-6-5[1]

法規(guī)內(nèi)容

汕府〔2008〕84號(hào)印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》業(yè)經(jīng)2008年5月26日汕頭市人民政府第十二屆第25次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予公布，自2008年6月15日起施行?！　　　　　∩穷^市人民政府　　　　　　　　二○○八年六月五日汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定第一條　為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）工作，適用本規(guī)定。第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列居民，可以按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)：（一）未成年人（未滿18周歲的居民）；（二）已滿18周歲的中學(xué)生，未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下簡稱在校學(xué)生）；（三）已滿18周歲的無業(yè)居民；（四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民。第四條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循家庭繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等、保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、屬地管理等原則。第五條　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市勞動(dòng)保障部門主管全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本規(guī)定。市勞動(dòng)保障部門設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金）的籌集、管理以及保險(xiǎn)待遇的給付等居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督、公安、審計(jì)、民政、教育、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第六條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)年度（以下簡稱社保年度）管理，每年的7月1日至次年的6月30日為一個(gè)社保年度。第七條居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以家庭為參保單位，持身份證（未辦理身份證的除外）、戶口簿和市勞動(dòng)保障部門要求的其他材料，向戶籍所在地的街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，并按規(guī)定到指定的銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，憑繳費(fèi)單據(jù)到街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所領(lǐng)取參保憑證。按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民統(tǒng)稱參保人。第八條居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第九條參保人個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱保險(xiǎn)費(fèi)）的標(biāo)準(zhǔn)為：未成年人和在校學(xué)生每人每年48元；其他參保人每人每年120元。第十條參保人屬低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中年滿60周歲老年人的，其個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政和當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助金給予全額資助。具體辦法由市民政部門會(huì)同市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、殘聯(lián)等部門另行制定。第十一條參保人于每年6月10日前一次性繳納下一社保年度保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年7月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人在社保年度中途繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納本社保年度剩余月份的保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)的次月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十二條市、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和國家、省給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，給予參保人每人每年25元的定額補(bǔ)助，其中，金平、龍湖和濠江區(qū)由市財(cái)政負(fù)擔(dān)15元，區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)10元；澄海、潮陽、潮南區(qū)和南澳縣由市財(cái)政負(fù)擔(dān)5元，區(qū)（縣）財(cái)政負(fù)擔(dān)20元。第十三條各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)于每年8月30日前，將定額補(bǔ)助資金和困難居民資助資金劃入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；屬于本規(guī)定第十一條第二款規(guī)定情形的，劃入時(shí)間可根據(jù)參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間作相應(yīng)調(diào)整。第十四條用人單位可以對(duì)其職工供養(yǎng)的直系親屬個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)給予適當(dāng)資助。第十五條本市設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要由保險(xiǎn)費(fèi)和政府的定額補(bǔ)助構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)基金只設(shè)統(tǒng)籌帳戶，不設(shè)個(gè)人帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有積累的原則征集，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的其他管理事項(xiàng)，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十七條居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)必須持有參保憑證。第十八條參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。特殊情況下不能記帳的，由參保人先墊付后再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷；參保人報(bào)銷費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。第十九條參保人異地定居或者常住異地（連續(xù)一年以上）的，可以在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一至三家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。第二十條居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：（一）因疾病、意外事故以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（三）因患門診特定病種（包括慢性腎功能衰竭，惡性腫瘤，腎臟、肝臟、骨髓移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第二十一條參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：（一）因自殺、自傷等故意行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的（參保人屬精神病患者的除外）；（二）因吸毒、斗毆等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的；（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等由第三方支付的；（四）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的。第二十二條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按照規(guī)定共同負(fù)擔(dān)：（一）參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（二）參保人因急診搶救需要就近在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（三）參保人在本規(guī)定第十九條規(guī)定的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；（四）參保人符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)；但參保人在門（急）診搶救無效死亡的，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十四條參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由參保人自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（以下簡稱共付段費(fèi)用），由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按照比例共同支付。參保人足額繳納整個(gè)社保年度的保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)社保年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高限額為三萬六千元；未足額繳納的，累計(jì)最高限額根據(jù)參保人實(shí)際繳費(fèi)情況按照比例計(jì)算。第二十五條參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用中，屬于本規(guī)定第二十二條第（一）項(xiàng)至第（三）項(xiàng)規(guī)定情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定比例支付：（一）參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首個(gè)社保年度內(nèi)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含執(zhí)行同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)但未定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）為50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；（二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，從連續(xù)參保的第二個(gè)社保年度起，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%。第二十六條參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用中，屬于本規(guī)定第二十二條第（四）項(xiàng)規(guī)定情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定比例支付：（一）參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首個(gè)社保年度內(nèi)為45％；（二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，從連續(xù)參保的第二個(gè)社保年度起為50％。第二十七條參保人因患門診特定病種就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%的比例支付。參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%的比例支付。第二十八條參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨社保年度并已按規(guī)定繳納下一個(gè)社保年度保險(xiǎn)費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)社保年度分段計(jì)算，下一個(gè)社保年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨社保年度但未繳納下一個(gè)社保年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的截止時(shí)間為社保年度內(nèi)的最后一日。第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、門診特定病種鑒定管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十條保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)、政府定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門擬訂調(diào)整方案，經(jīng)省勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳審核并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第三十一條本規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。市勞動(dòng)保障部門可以根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。第三十二條本規(guī)定自2008年6月15日起施行。[2]