通知

成都市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知

成人社發(fā)〔2013〕226號

各區(qū)(市)縣人力資源和社會保障局，市醫(yī)保局:

《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)2013年市人社局局長辦公會審議通過，現(xiàn)發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。[1]

成都市人力資源和社會保障局

2013年12月5日

管理辦法

成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法

第一章總則

第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條 門診特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。

第五條 成都市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施門診特殊疾病管理工作;各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。[1]

第二章病種分類

第六條 符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類:

(一)第一類。

精神類疾病:阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。

(二)第二類。

1.原發(fā)性高血壓

2.糖尿病

3.心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

4.腦血管意外后遺癥

(三)第三類。

1.慢性活動性肝炎、肝硬化

2.帕金森氏病

3.硬皮病

4.地中海貧血

5.干燥綜合征

6.重癥肌無力

7.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

9.肺結(jié)核

(四)第四類。

1.惡性腫瘤

2.器官移植術(shù)后抗排斥治療

3.血友病

4.再生障礙性貧血

5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

7.腎病綜合征

8. 慢性腎臟病

第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。[1]

第三章認(rèn)定管理

第八條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。

第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》(見附件，以下簡稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn))規(guī)定，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以委托醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病的認(rèn)定。

第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照"總量控制、布局合理、及時便民"的原則，通過簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的方式，在同時具備以下條件的醫(yī)療機構(gòu)中委托認(rèn)定機構(gòu):

(一)已納入本市基本醫(yī)療保險定點的三級醫(yī)療機構(gòu)、縣級公立醫(yī)療機構(gòu);

(二)配備有能夠開展相應(yīng)病種門診特殊疾病認(rèn)定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員;

(三)具有與開展門診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備;

(四)具備向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診特殊疾病認(rèn)定信息的信息系統(tǒng);

(五)符合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求的與門診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。

第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)(以下簡稱五城區(qū))及高新區(qū)范圍內(nèi)的認(rèn)定機構(gòu)，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定;其他區(qū)(市)縣的認(rèn)定機構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，并報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認(rèn)定機構(gòu)數(shù)量原則上總共不超過10家，其他每個區(qū)(市)縣原則上不超過2家。認(rèn)定機構(gòu)的具體名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

第十三條 參保人員向認(rèn)定機構(gòu)申請門診特殊疾病，應(yīng)填寫《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》，并提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門診特殊疾病認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認(rèn)定。

第十四條 參保人員申請認(rèn)定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認(rèn)定機構(gòu)提出門診特殊疾病認(rèn)定申請后，3個月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機構(gòu)提出申請。

第十五條 認(rèn)定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查、診斷結(jié)論或病史資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并將認(rèn)定結(jié)論通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第十六條 參保人員對認(rèn)定機構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)查申請，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險專家評審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。

醫(yī)療保險專家評審小組由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織建立并負(fù)責(zé)管理。

第十七條 門診特殊疾病認(rèn)定必須實事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。

第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，將門診特殊疾病認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對認(rèn)定機構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。

認(rèn)定機構(gòu)應(yīng)建立健全門診特殊疾病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，作為醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的附件。

第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專家評審小組定期或不定期對認(rèn)定機構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論進(jìn)行抽查，對認(rèn)定結(jié)論不符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷;認(rèn)定機構(gòu)有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。

第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。

第二十一條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時到定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療，認(rèn)定后超過6個月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個月以上的，均應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請門診特殊疾病認(rèn)定。[1]

第四章就醫(yī)管理

第二十二條 本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))同時具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請成為門診特殊疾病治療機構(gòu)(以下簡稱治療機構(gòu))，為參保人員提供門診特殊疾病治療服務(wù):

(一)配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員;

(二)有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品;

(三)具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請(變更)、記賬和費用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診特殊疾病相關(guān)辦理信息;

(四)其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。

(五)開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病治療機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。

第二十三條 治療機構(gòu)應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，并由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。

第二十四條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)確定為治療機構(gòu)。區(qū)(市)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的治療機構(gòu)，應(yīng)報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

治療機構(gòu)名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

第二十五條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)在本市治療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所治療機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時須提供本人身份證、社?？ㄒ约啊冻啥际谢踞t(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》。

第二十六條 治療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員通過認(rèn)定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結(jié)束時間，并對參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱(含物價編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構(gòu)出具，治療方案處方用量時間嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 治療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診特殊疾病治療方案復(fù)審制度，對經(jīng)治醫(yī)師制定的治療方案進(jìn)行復(fù)審，并將復(fù)審后的治療方案通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十八條 治療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照復(fù)審后的治療方案對參保人員進(jìn)行門診特殊疾病治療，參保人員治療前應(yīng)向治療機構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，預(yù)付金額由治療機構(gòu)根據(jù)病情確定。

第二十九條 參保人員在治療期內(nèi)因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機構(gòu)應(yīng)按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定變更治療方案。

第三十條 參保人員在治療期內(nèi)需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復(fù)。

第三十一條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構(gòu)條件限制需到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查，須由治療機構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出意見，并經(jīng)治療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認(rèn)。外檢費用按規(guī)定在治療機構(gòu)結(jié)算。

第三十二條 治療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保人員，核對有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保人員認(rèn)定的門診特殊疾病病種，結(jié)合病情合理制定治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費用、超量開藥。

治療機構(gòu)應(yīng)按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個人門診特殊疾病病歷檔案，對參保人員每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，保存治療方案等相關(guān)資料，以備核查(結(jié)算單據(jù)須由參保人員簽字確認(rèn))。

治療機構(gòu)應(yīng)配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機構(gòu)開具的外購藥品和實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開具的非基藥藥品費用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。

第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與治療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機構(gòu)的資質(zhì)條件，約定治療機構(gòu)能夠為參保人員治療的具體病種，加強對治療機構(gòu)的監(jiān)督檢查。治療機構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定或醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以處理。[1]

第五章待遇支付

第三十四條 參保人員在一個治療期內(nèi)發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費用視為一次性住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

基本醫(yī)療保險政策調(diào)整時，以參保人員治療期開始時間的基本醫(yī)療保險政策計算具體費用支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計算:

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員:一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員:一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)100元。

一個自然年度內(nèi)，第一類病種不計起付標(biāo)準(zhǔn);第二、三類病種計兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，且不逐次降低;第四類病種計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員年滿100周歲以上的不計起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條 一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用與支付的其他醫(yī)療費用合并計算，合并后的支付金額不超過本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結(jié)束時間計算。

第三十七條 有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費用:

(一)未通過認(rèn)定機構(gòu)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用;

(二)未在治療期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(三)未在所選定的治療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用;

(四)未經(jīng)所選定的治療機構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費用;

(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門診醫(yī)療費用;

(六)治療期滿后，超過3個月(特殊情況超過12個月)未辦理結(jié)算的門診醫(yī)療費用;

(七)應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費用;

(八)其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以對門診特殊疾病中的部分病種實行按病種定額付費或限額付費，具體的付費標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算及管理辦法另行制定。[1]

第六章費用結(jié)算

第三十九條 參保人員在治療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，屬于參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與治療機構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算。

參保人員支付個人負(fù)擔(dān)部分時，可先使用個人賬戶支付，個人賬戶不足的，不足部分用現(xiàn)金支付。

一個治療期結(jié)束時，參保人員應(yīng)及時與治療機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用，未到治療期結(jié)束時間原則上不能提前結(jié)算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結(jié)算的，本次起付標(biāo)準(zhǔn)按治療機構(gòu)級別另行計算，且不計入門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)年度計算次數(shù)。

第四十條 治療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用的具體辦法，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定或雙方通過簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的方式約定。

第四十一條 治療機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特殊疾病醫(yī)療費用的結(jié)算業(yè)務(wù)。

第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與治療機構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費用，通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。[1]

第七章異地就醫(yī)

第四十三條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，因居住、工作或?qū)W習(xí)等原因須長期駐外的，應(yīng)按照《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四十四條 按照《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理了異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)的長期駐外參保人員，在異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記生效之日起至注銷之日期間申請門診特殊疾病的，由參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定;通過認(rèn)定的，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

上述參保人員向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特殊疾病，應(yīng)在初次辦理門診特殊疾病醫(yī)療費用結(jié)算的同時提出，并提供參保關(guān)系所在地或安置地社會保險(醫(yī)療保險)定點的三級醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查報告和6個月內(nèi)的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規(guī)定的認(rèn)定所需的其他資料。

第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規(guī)定的參保人員(以下稱異地就醫(yī)人員)，在辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記有關(guān)手續(xù)后，其在我市定點醫(yī)療機構(gòu)的門診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。異地就醫(yī)人員應(yīng)在安置地社會保險(醫(yī)療保險)定點的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所進(jìn)行門診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫(yī)療費用由個人全額墊付，每3個月到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行一次費用結(jié)算。辦理結(jié)算須提供以下資料:

(一)《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》;

(二)單位申請結(jié)算的，須提供《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算申請匯總表》(須加蓋單位公章);

(三)財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù);

(四)患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告;

(五)門診特殊疾病治療期內(nèi)如有住院，須提供住院費用明細(xì)清單;

(六)安置地衛(wèi)生、社會保險(醫(yī)療保險)經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療機構(gòu)定點及等級證明;

(七)患者本人和代辦人身份證原件及復(fù)印件;

(八)患者社會保險卡;

(九)患者參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的儲蓄賬號。

第四十六條 異地就醫(yī)人員應(yīng)按照本辦法的有關(guān)規(guī)定向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特殊疾病認(rèn)定;按《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記的，應(yīng)改按本辦法第三章有關(guān)規(guī)定重新申請門診特殊疾病認(rèn)定。

第四十七條 異地就醫(yī)人員在安置地發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，按本辦法第五章規(guī)定進(jìn)行費用報銷。[1]

第八章附則

第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十九條 本辦法實施前，參保人員已按原成都市勞動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)的規(guī)定申請的門診特殊疾病，審核期滿后應(yīng)改按本辦法規(guī)定進(jìn)行治療方案申請、疾病治療和費用結(jié)算。原辦法審核期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費用仍按原辦法規(guī)定結(jié)算。

第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動和社會保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)同時廢止。本辦法實施后，本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。[1]

附件

成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍

第一類

精神類疾病(包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級甲等(含)以上綜合醫(yī)院精神科中級職稱(含)以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合《ICD-10 國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第十版)-精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.抗精神類疾病的相關(guān)藥物治療;

2.精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第二類

一、原發(fā)性高血壓

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一:

(1)動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害;

(3)動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓;心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療;

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、糖尿病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一:

(1)糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)無糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療;

2.糖尿病并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。

【診療范圍】

1.抗心力衰竭和心律失常的治療;

2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、腦血管意外后遺癥

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實。

3.合并下列各項癥狀之一:

(1)肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力四級以下;

(2)語言障礙，吐字不清;

(3)認(rèn)知功能障礙;

(4)其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動脈硬化、調(diào)脂、改善腦功能缺損等);

2.后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療;

3.中醫(yī)診療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第三類

一、慢性活動性肝炎、肝硬化

慢性活動性肝炎

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查符合下列各項之一:

(1)肝功能異常，血清學(xué)檢查(HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽性)支持病毒性肝炎或免疫學(xué)檢查支持自身免疫性肝炎。

(2)肝功能正常，HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實驗室檢查符合下列兩項之一:彩超或CT提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。

(3)抗病毒治療后，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經(jīng)高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽性、或HBeAg陽性、或抗-HBe(HBeAb)未出現(xiàn)者。

(4)對于已經(jīng)抗病毒治療后，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需提供一年以內(nèi)的抗病毒治療資料，由認(rèn)定機構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗病毒、保肝等);

2.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

肝硬化

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一:

(1)有門脈高壓體征;

(2)肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)等結(jié)果符合肝硬化的改變;

(3)肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指標(biāo)。

【診療范圍】

1.保肝藥物治療;

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、帕金森氏病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項其中兩項:

(1)有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項;

(2)左旋多巴藥物治療有效;

(3)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

【診療范圍】

1.抗震顫麻痹的藥物治療;

2.相關(guān)的對癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、硬皮病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(如血管活性劑、結(jié)締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、地中海貧血

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.血常規(guī)、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持地中海貧血的診斷。

【診療范圍】

1.血清鐵蛋白大于1000ng/L進(jìn)行祛鐵治療，有臟器損害需對癥治療應(yīng)附相關(guān)檢查報告;

2.Hb<70g/L進(jìn)行輸血治療(孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、干燥綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1. 認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查:如Schirmer試驗或角膜染色指數(shù)報告、下唇粘膜活檢報告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測定報告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體檢測報告等符合2002年國際分類標(biāo)準(zhǔn)或2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、重癥肌無力

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一:

(1)典型臨床癥狀;

(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽性;

(3)血清抗AchR抗體陽性;

(4)肌電圖報告支持重癥肌無力。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對癥治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

甲狀腺功能亢進(jìn)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物治療;

2.放射性131碘治療及輔助藥物治療;

3.藥物治療、放射性131碘治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

甲狀腺功能減退

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。

【診療范圍】

1.甲狀腺激素(或左旋甲狀腺素)治療;

2.其他對癥治療;

3.藥物治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查:如血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.中醫(yī)診療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、肺結(jié)核

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

3.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項之一:

(1)臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

(2)胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點;

(3)痰TB-DNA(+);

(4)經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者;

(5)肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。

【診療范圍】

1.抗結(jié)核藥物治療;

2.并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第四類

一、惡性腫瘤

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合以下各項之一:

(1)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料(B超、CT、MRI、X片等)、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定;

(3)血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療;

2.惡性腫瘤的內(nèi)分泌治療和免疫治療;

3.必須的對癥支持治療;

4.放化療不良反應(yīng)的治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

特別說明:

10年以上(不包括10年)無復(fù)發(fā)的不予認(rèn)定，時間以首次確診資料為準(zhǔn)。

二、器官移植術(shù)后抗排斥治療

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.由具有器官移植資質(zhì)的醫(yī)院出具出院證明書或門診診斷證明書。

2.器官移植手術(shù)的當(dāng)次出院證明書、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排斥藥物治療;

2.針對病因的治療;

3.抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、血友病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。

【診療范圍】

1.替代治療;

2.藥物治療;

3.對癥治療(局部止血療法、新鮮冰凍血漿、抗纖溶治療等);

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、再生障礙性貧血

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑、造血細(xì)胞因子等);

2.對癥治療(包括成分輸血、祛鐵治療、止血及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

骨髓增生異常綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括激素治療、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)治療、化學(xué)治療等);

2.對癥支持治療(包括成分輸血Hb<60g/L，孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L，或伴有明顯貧血癥狀時輸注紅細(xì)胞;plt<20×10^9/L輸注血小板;祛鐵治療及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

骨髓增殖性腫瘤

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查等符合骨髓增殖性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括骨髓抑制藥物、免疫調(diào)節(jié)治療、放射性核素治療等);

2.對癥支持治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查:如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)或2009年SLICC修訂的ACR標(biāo)準(zhǔn)

【診療范圍】

1.藥物治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療;

4.對癥治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、腎病綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.符合下列各項之一:

(1)24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥;

(2)有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d ，需認(rèn)定機構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。

【診療范圍】

1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療(如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等);

2.對癥治療(利尿、抗凝、降脂);

3.激素及免疫抑制劑治療不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、慢性腎臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。

2.實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.對于CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認(rèn)定機構(gòu)腎透析原始資料(血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查)進(jìn)行認(rèn)定。

4.對于CKD 2-4期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認(rèn)定機構(gòu)專科副主任(含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。

符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、2條可認(rèn)定，需行血液透析治療須同時符合第3或4條。

【診療范圍】

1.透析治療;

2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療;

3.除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對癥治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

備注:

本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中參保人員申請認(rèn)定門診特殊疾病時提供的資料，應(yīng)為認(rèn)定機構(gòu)的檢查報告及近期有確診意義的就醫(yī)治療資料，6個月以內(nèi)的出院證明書(原件蓋章或加蓋病案室印章的復(fù)印件)或門診診斷證明書(原件蓋章)。[1]