如果說我們每十個(gè)人當(dāng)中有九個(gè)人是因?yàn)橹卮蠹膊《砉?，那么未來在重大疾病面前，我們是否有一筆錢可以?？顚Ｓ媚?

有人可能會(huì)認(rèn)為，如果高齡罹患重疾，所賠保險(xiǎn)金大多數(shù)的資金都是自己過去積累的，感覺似乎不劃算。

事實(shí)上，保險(xiǎn)保障是一個(gè)過程，而非一個(gè)片段。

在同一個(gè)條款下人人平等，重大疾病保險(xiǎn)前期的保障功能，使得保險(xiǎn)公司承擔(dān)了巨大的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)，這是毋庸置疑的。因?yàn)橹卮蠹膊★L(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)知的，誰(shuí)也不能斷言自己何時(shí)會(huì)得病，我們不能等自己第四個(gè)饅頭吃飽后來埋怨不該吃前三個(gè)饅頭，我們也不可能一上來就吃第四個(gè)饅頭。

人人適合

有的人會(huì)說，我有了社保而且單位福利很好，所以沒有必要買重大疾病保險(xiǎn)了。情況果真如此嗎?

(1)社保只報(bào)銷因疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用，因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷;社保不對(duì)非工作期間發(fā)生的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行賠付;無論意外身故還是疾病身故，社保都是沒有身故賠償?shù)模砉屎笾皇欠颠€當(dāng)時(shí)個(gè)人賬戶的金額，而這部分的金額是很少的。

(2)中國(guó)的社保報(bào)銷或者單位報(bào)銷首先是一個(gè)先支出再補(bǔ)償?shù)母拍?，這就意味著即使屬于賠付范圍，你也必須先開支出去多少，才能在這個(gè)基礎(chǔ)之上報(bào)銷回來多少，而且我們報(bào)銷的數(shù)額不會(huì)大于開支總額。不在公費(fèi)醫(yī)療藥品清單目錄上的進(jìn)口藥和營(yíng)養(yǎng)藥是不能報(bào)銷的。

(3)社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金對(duì)醫(yī)保人員的保障是"保而不包"的，社保有起付線限制，額度內(nèi)的費(fèi)用需要自付，住院費(fèi)用和大病醫(yī)療的自付比例和金額相對(duì)都比較高。

(4)社保重在保障，支付的標(biāo)準(zhǔn)是以保障被保險(xiǎn)人基本生活為前提。對(duì)于追求高品質(zhì)的人群來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

所以，對(duì)于沒有醫(yī)保的人來說，重大疾病保險(xiǎn)尤其重要。而對(duì)醫(yī)保覆蓋對(duì)象來說，重大疾病保險(xiǎn)可作為一種必要補(bǔ)充。

保險(xiǎn)類型

按保險(xiǎn)期限劃分

定期保險(xiǎn)

以重疾保障為主險(xiǎn)，在一定期限內(nèi)給于保障，一般采用均衡保費(fèi)。這類重疾險(xiǎn)最多保障期限是30年，20歲買就只能保障到50歲，30歲買就只能保障到60歲，多一天都不行。需要說明的是，這種保險(xiǎn)雖然是主險(xiǎn)，但是也屬于消費(fèi)型的，沒有理賠則不能返還保費(fèi)。

終身保險(xiǎn)

終身重大疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供終身的保障。終身保障有兩種形式，一是為被保險(xiǎn)人提供的重大疾病保障，直到被保險(xiǎn)人身故;另一種是當(dāng)被保險(xiǎn)人生存至合同約定的極限年齡(如100周歲)時(shí)，保險(xiǎn)人給付與重大疾病保險(xiǎn)金額相等的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同終止。一般終身重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)含有身故保險(xiǎn)責(zé)任，因風(fēng)險(xiǎn)較大費(fèi)率相對(duì)比較高。

按給付形態(tài)劃分

額外給付保險(xiǎn)

需要同時(shí)購(gòu)買其它主險(xiǎn)，例如同時(shí)投保終身壽險(xiǎn)或者養(yǎng)老保險(xiǎn)，屬于消費(fèi)型險(xiǎn)種，自然費(fèi)率設(shè)計(jì)比較多見。也就是三十歲這一年只需要三、四百元，繳費(fèi)至60歲后每年都要超過幾千，且不發(fā)生理賠時(shí)保費(fèi)不能返還。身故給付現(xiàn)金是按照主險(xiǎn)的保額進(jìn)行理賠的。

提前給付保險(xiǎn)

需要同時(shí)購(gòu)買其它主險(xiǎn)，多數(shù)限定在同時(shí)投保終身壽保險(xiǎn)(被保險(xiǎn)人活著是拿不到錢的那種保險(xiǎn)就叫終身壽險(xiǎn))，屬于消費(fèi)型險(xiǎn)種。身故給付現(xiàn)金同樣是按照主險(xiǎn)保額進(jìn)行理賠的。

在這里，凡是看見有"提前給付"字樣的附加重疾，需要了解它有個(gè)極為顯著的特征--附加的重疾一旦發(fā)生理賠，主險(xiǎn)的保額要相應(yīng)減去理賠數(shù)額。例如投保20萬終身壽附加提前給付重疾10萬，如果發(fā)生重疾理賠得到10萬，終身壽則要減去已理賠的10萬，由20萬變?yōu)?0萬。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬，一旦發(fā)生重疾理賠，主險(xiǎn)減后為零，保險(xiǎn)合同就會(huì)終止的哦。

(至于為什叫提前給付，據(jù)說某公司的條款是只要確診就會(huì)先支付50%的保額理賠)

獨(dú)立給付保險(xiǎn)

獨(dú)立給付主險(xiǎn)型重大疾病保險(xiǎn)包含死亡和重大疾病的保險(xiǎn)責(zé)任，而且其責(zé)任是完全獨(dú)立的，并且二者有獨(dú)立的保額。如果被保險(xiǎn)人身患重大疾病保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金，死亡保險(xiǎn)金為零，保險(xiǎn)合同終止，如果被保險(xiǎn)未患重大疾病，則給付死亡保險(xiǎn)金。此型產(chǎn)品較易定價(jià)，只需考慮重大疾病的發(fā)生率和死亡率。但對(duì)重大疾病的描述要求嚴(yán)格。

比例給付保險(xiǎn)

按比例給付型重大疾病保險(xiǎn)是針對(duì)重大疾病的種類而設(shè)計(jì)，主要是考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費(fèi)用等因素，來確定在重大疾病保險(xiǎn)總金額中的給付比例。當(dāng)被保險(xiǎn)人患有某一種重大疾病時(shí)按合同約定的比例給付，其死亡保障不變，該型保險(xiǎn)也可以用于以上諸型產(chǎn)品之中。

回購(gòu)式選擇型保險(xiǎn)

回購(gòu)式選擇型重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，在我國(guó)尚屬空白。該型產(chǎn)品是針對(duì)提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金而導(dǎo)致死亡保障降低的不足而設(shè)計(jì)的，其規(guī)定保險(xiǎn)人給付重大疾病保險(xiǎn)金后，若被保險(xiǎn)人在某一特定時(shí)間仍存活，可以按照某些固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)額的一定比例(如25%)使死亡保障有所增加，如果被保險(xiǎn)人再經(jīng)過一定時(shí)期仍存活，可再次買回原保險(xiǎn)總額的一定比例，最終使死亡保障達(dá)到購(gòu)買之初的保額?；刭?gòu)式選擇帶來的逆選擇是顯而易見的，作為曾經(jīng)患過重大疾病的被保險(xiǎn)人要按照原有的費(fèi)率購(gòu)買死亡保險(xiǎn)也有失公平。因此對(duì)于"回購(gòu)"的前提或條件的設(shè)計(jì)至關(guān)重要，是防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

主險(xiǎn)捆綁附加

多以生死兩全保險(xiǎn)為主險(xiǎn)，捆綁附加重大疾病險(xiǎn)。所謂兩全險(xiǎn)就是保障期限內(nèi)身故保險(xiǎn)公司要給錢，保障期限后沒有身故保險(xiǎn)公司也要給錢的那種保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般都在80歲期滿，附加上重疾后就成為過去最常見的有病賠病，無病返錢的那種保險(xiǎn)。在這種保險(xiǎn)中，附加險(xiǎn)是不標(biāo)明費(fèi)率的，已經(jīng)計(jì)入兩全主險(xiǎn)費(fèi)率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費(fèi)率，而且附加的重疾險(xiǎn)保障期等于兩全險(xiǎn)的期限，一般都在八十歲左右。

保險(xiǎn)規(guī)范

前言

為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義(以下簡(jiǎn)稱"疾病定義")。

為指導(dǎo)保險(xiǎn)公司使用疾病定義，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱"規(guī)范")。

根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱"疾病"是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

適用范圍

本規(guī)范中的疾病定義在參考國(guó)內(nèi)外成年人重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險(xiǎn)期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險(xiǎn)。

使用原則

2.1 保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期);除此六種疾病外，對(duì)于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險(xiǎn)公司可以選擇使用;同時(shí)，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。

2.2 根據(jù)市場(chǎng)需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司可以在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。

2.3 重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險(xiǎn)公司自行增加的疾病種類之前;同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)二者予以區(qū)別說明。

2.4 保險(xiǎn)公司設(shè)定重大疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任時(shí)，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。

相關(guān)規(guī)定

重大疾病保險(xiǎn)條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語(yǔ)釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。

3.1 重大疾病保險(xiǎn)的疾病名稱及疾病定義

被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。

3.1.1 惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

非保障范圍

(1)原位癌;

(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;(3)相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);

(5)TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注);

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注:如果為女性重大疾病保險(xiǎn)，則不包括此項(xiàng)。

3.1.2 急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件:

(1)典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;

(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系 統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主 生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。

3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

3.1.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

3.1.7 多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件:

(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;

(2)肝性腦病;

(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

(4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

3.1.9 良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí) ，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件:

(1)實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);

(2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

(1)持續(xù)性黃疸;

(2)腹水;

(3)肝性腦病;

(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神 經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無法 獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng)，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

3.1.13 雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人 在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.14 雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);

(3)視野半徑小于5度。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的 保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.15 癱瘓

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

3.1.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁 共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé) 任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.18 嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描 (PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

3.1.19 嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件:

(1)藥物治療無法控制病情;

(2)自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年 齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

3.1.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過30mmHg。

3.1.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人 在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.23 語(yǔ)言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被 保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說明。

3.1.24 重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;

(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:

① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ;

② 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;

③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

除外責(zé)任

因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任:

3.2.1投保人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

3.2.2 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

3.2.3 被保險(xiǎn)人服用、吸食或注射毒品;

3.2.4 被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;

3.2.5 被保險(xiǎn)人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.6 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染;

3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

術(shù)語(yǔ)釋義

3.3.1 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動(dòng):自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;(3)行動(dòng):自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進(jìn)行大小便;(5)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

3.3.2 肢體機(jī)能完全喪失

指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

3.3.3語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語(yǔ)言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.4 永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

3.3.5 專科醫(yī)生

?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);(3)具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。

相關(guān)規(guī)定

在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。

4.1 惡性腫瘤--不包括部分早期惡性腫瘤

4.2 急性心肌梗塞

4.3 腦中風(fēng)后遺癥--永久性的功能障礙

4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)--須異體移植手術(shù)

4.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))--須開胸手術(shù)

4.6 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)--須透析治療或腎臟移植手術(shù)

4.7 多個(gè)肢體缺失--完全性斷離

4.8 急性或亞急性重癥肝炎

4.9 良性腦腫瘤--須開顱手術(shù)或放射治療

4.10 慢性肝功能衰竭失代償期--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥--永久性的功能障礙

4.12 深度昏迷--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13 雙耳失聰--永久不可逆

注:如果 保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.14 雙目失明--永久不可逆

注:如果保險(xiǎn) 公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.15 癱瘓--永久完全

4.16 心臟瓣膜手術(shù)--須開胸手術(shù)

4.17 嚴(yán)重阿爾茨海默病--自主生活能力完全喪失

注:如果 保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.18 嚴(yán)重腦損傷--永久性的功能障礙

4.19 嚴(yán)重帕金森病--自主生活能力完全喪失

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前 的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.20 嚴(yán)重Ⅲ度燒傷--至少達(dá)體表面積的20%

4.21 嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓--有心力衰竭表現(xiàn)

4.22 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病--自主生活能力完全喪失

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之 前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

4.23 語(yǔ)言能力喪失--完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注:如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某 年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明

4.24 重型再生障礙性貧血

4.25 主動(dòng)脈手術(shù)--須開胸或開腹手術(shù)

附則

5.1 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。

5.2 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對(duì)本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。

5.3 本規(guī)范由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

投保事項(xiàng)

誠(chéng)信為先

客戶在投保時(shí)，對(duì)健康狀況、年齡等，凡是影響保險(xiǎn)公司同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報(bào)，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。

弄清條款

購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，一些消費(fèi)害不細(xì)看保險(xiǎn)細(xì)則.這就有可能對(duì)自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險(xiǎn)理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險(xiǎn)條款所致。同時(shí)，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險(xiǎn)公司不是"包管"公司。

保管票據(jù)

凡是與投保有關(guān)的單據(jù)，如投保單、保險(xiǎn)單以及與病情有關(guān)的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等 ，都應(yīng)妥善保管。因遺失此類票據(jù)而發(fā)生保險(xiǎn)糾紛的事例也是屢見不鮮的。

合理搭配

單一品種的重大疾病保險(xiǎn)其保障范圍畢竟有限，所以最好根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳的險(xiǎn)種組合，具體組合方案可請(qǐng)有關(guān)保險(xiǎn)專業(yè)人士設(shè)計(jì)。

投保指南

問題一:重大疾病保險(xiǎn)保哪些重大疾病?

答:大多數(shù)重大疾病險(xiǎn)產(chǎn)品首先包含6種必保重疾，其余則是由保險(xiǎn)公司依據(jù)保監(jiān)會(huì)的重疾定義規(guī)范自由配置，因此選擇時(shí)應(yīng)注意依據(jù)個(gè)人需求比照疾病保障責(zé)任，合理配置適合自己的保障項(xiàng)目。

問題二:重大疾病險(xiǎn)起哪些保障作用?

答:大病通常需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，并支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩個(gè)方面的用途:一是為保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能讓家庭避免出現(xiàn)"經(jīng)濟(jì)危機(jī)"的風(fēng)險(xiǎn)。

問題三:重大疾病險(xiǎn)為何會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任?

答:之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任，一是由于需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn);二是由于最初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任，這一特征得到了保留的發(fā)展。重大疾病保險(xiǎn)中所稱的重大疾病是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

問題四:重大疾病險(xiǎn)怎樣購(gòu)買?

答:首先，應(yīng)該根據(jù)需求選擇合適的，注意及時(shí)咨詢。其次，決定投保后，需仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫，如實(shí)告知個(gè)人的相關(guān)情況，包括年齡、身體健康等。最后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，注意是親筆簽名。

問題五:買了后發(fā)現(xiàn)不合適自己，怎么辦?

答:保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日)，投保人若發(fā)現(xiàn)購(gòu)買的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

問題六:如何申請(qǐng)給付重大疾病險(xiǎn)的保險(xiǎn)理賠金?

答:重大疾病保險(xiǎn)合同中均有"保險(xiǎn)金申請(qǐng) "條款，在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，并按"保險(xiǎn)金申請(qǐng)"條款中的要求，準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的證明和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、?？漆t(yī)生診斷證明或手術(shù)證明等。