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中國保險監(jiān)督管理委員會令

2013年第8號

《保險消費投訴處理管理辦法》已經(jīng)2013年6月5日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過，現(xiàn)予公布，自2013年11月1日起施行。

主 席 項俊波

2013年7月1日

政策全文

保險消費投訴處理管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了規(guī)范保險消費投訴處理工作，保護保險消費者合法權益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱保險消費投訴，包括保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴和保險消費者向中國保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱"中國保監(jiān)會")及其派出機構提出保險消費投訴。

保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴，是指保險消費者在保險消費活動中與保險機構、保險中介機構、保險從業(yè)人員發(fā)生爭議，向相關保險機構、保險中介機構反映情況，要求解決爭議的行為。

保險消費者向中國保監(jiān)會及其派出機構提出保險消費投訴，是指保險消費者認為在保險消費活動中，因保險機構、保險中介機構、保險從業(yè)人員存在違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的情形，使其合法權益受到損害，向中國保監(jiān)會及其派出機構反映情況，申請其履行法定監(jiān)管職責的行為。

第三條 保險消費投訴處理工作應當堅持依法、公平、公正、便民的原則，提高辦事效率，切實保護保險消費者的合法權益。

第四條 中國保監(jiān)會保險消費者權益保護局是全國保險消費投訴處理工作的管理部門，對全國保險消費投訴處理工作進行監(jiān)督管理。

中國保監(jiān)會派出機構應當明確保險消費投訴處理工作的管理部門，對轄區(qū)內(nèi)保險消費投訴處理工作進行監(jiān)督管理。

第五條 保險機構、保險中介機構應當設立或者指定本單位保險消費投訴處理工作的管理部門和工作崗位，配備工作人員，負責對本單位保險消費投訴的辦理、統(tǒng)計、分析、管理工作。

保險公司及其省級分公司、保險專業(yè)代理公司、保險經(jīng)紀公司、保險公估機構應當指定本單位分管保險消費投訴處理工作的高級管理人員為保險消費投訴處理工作責任人。

第六條 保險公司、保險專業(yè)代理公司、保險經(jīng)紀公司、保險公估機構應當加強對分支機構保險消費投訴處理工作的管理、指導和考核，協(xié)調(diào)和支持分支機構妥善處理各類保險消費投訴。

第七條 保險行業(yè)協(xié)會應當建立保險消費投訴處理機制，積極協(xié)調(diào)、督促會員保險機構和保險中介機構及時處理保險消費投訴。

第八條 中國保監(jiān)會派出機構應當指導轄區(qū)內(nèi)建立健全保險糾紛調(diào)處機制，并監(jiān)督其規(guī)范運行。

保險行業(yè)協(xié)會應當加強行業(yè)自律，協(xié)調(diào)、督促會員保險機構和保險中介機構通過協(xié)商和調(diào)解的方式解決保險消費投訴，做好保險糾紛調(diào)解機構的建設和管理工作，促進保險糾紛調(diào)處機制正常運行。

保險公司、保險專業(yè)代理公司、保險經(jīng)紀公司、保險公估機構應當指導并支持分支機構參加當?shù)乇ｋU糾紛調(diào)處機制，與保險消費者協(xié)商解決保險消費爭議。

保險糾紛調(diào)處機制具體辦法由中國保監(jiān)會另行制定。

第二章 職責分工

第九條 保險機構負責處理保險消費者提出的下列投訴:

(一)因保險合同條款與本單位發(fā)生爭議的;

(二)因保險銷售、承保、退保、保全、賠付等業(yè)務與本單位發(fā)生爭議的;

(三)因保險消費活動與本單位發(fā)生其他爭議的。

第十條 保險中介機構負責處理保險消費者因保險中介服務與本單位發(fā)生爭議提出的投訴。

保險消費者向保險機構提出保險消費投訴的，為其提供保險中介服務的保險中介機構可以協(xié)助其反映情況或者為其提供相關便利條件，促進保險消費投訴順利解決。

第十一條 中國保監(jiān)會負責處理保險消費者提出的下列投訴:

(一)保險公司違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監(jiān)會負責處理的;

(二)保險從業(yè)人員違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監(jiān)會負責處理的;

(三)其他依法應當由中國保監(jiān)會負責處理的情形。

第十二條 中國保監(jiān)會派出機構負責處理保險消費者提出的下列投訴:

(一)轄區(qū)內(nèi)保險公司分支機構、保險中介機構違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監(jiān)會派出機構負責處理的;

(二)轄區(qū)內(nèi)保險從業(yè)人員違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定，損害保險消費者合法權益，依法應當由中國保監(jiān)會派出機構負責處理的;

(三)其他依法應當由中國保監(jiān)會派出機構負責處理的情形。

第三章 保險消費投訴處理

第一節(jié) 保險消費投訴的提出

第十三條 保險消費者提出保險消費投訴，可以采取郵寄、傳真、電子郵件等方式，也可以采取電話、面談等方式。

采取郵寄、傳真、電子郵件方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當將投訴材料發(fā)送至該投訴處理單位指定的通訊地址、傳真號碼、電子郵箱。

采取電話方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當撥打該投訴處理單位指定的電話號碼。

采取面談方式提出保險消費投訴的，保險消費者應當在該投訴處理單位指定的接待場所提出。5名以上保險消費者擬采取面談方式共同提出保險消費投訴的，應當推選1到2名代表。

第十四條 保險消費投訴應當由保險消費者本人提出，并應當提供以下材料:

(一)投訴人的基本情況，包括:公民的姓名、有效證件號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵政編碼;法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

(二)被投訴人的基本情況，包括:被投訴的保險機構或者保險中介機構的名稱;被投訴的保險從業(yè)人員的相關情況以及其所屬保險機構或者保險中介機構的名稱;

(三)投訴請求、主要事實和理由，以及相關事實的證明材料。

第十五條 保險消費者本人提出保險消費投訴確有困難的，可以委托他人代為提出，但應當向投訴處理單位提交本辦法第十四條規(guī)定的投訴材料、授權委托書原件以及受托人的身份證明。授權委托書應當載明委托事項、權限和期限，并應當由保險消費者本人親筆簽名。

第十六條 采取電子郵件方式提出保險消費投訴的，可以同時提交書面材料;投訴處理工作人員也可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

采取面談方式提出保險消費投訴的，可以同時提交本辦法第十四條規(guī)定的書面材料，或者填寫相關投訴材料表格。投訴人書寫確有困難的，可以由投訴處理工作人員記錄投訴人和被投訴人基本情況、投訴請求、主要事實和理由，并由投訴人簽字確認。投訴處理工作人員也可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

采取電話方式提出保險消費投訴的，投訴處理工作人員應當記錄投訴人和被投訴人基本情況、投訴請求、主要事實和理由，并可以視情況要求投訴人提供相關證明材料。

投訴人提交的書面材料應當由投訴人親筆簽名。法人和其他組織提出保險消費投訴的，投訴材料應當加蓋本單位印章。

第十七條 保險消費投訴處理工作管理部門應當對收到的保險消費投訴進行登記，投訴材料不完整的，應當自收到材料之日起5個工作日內(nèi)通知投訴人補充提供。

保險消費者向保險機構、保險中介機構提出保險消費投訴的，保險機構、保險中介機構已經(jīng)掌握或者可以通過有關信息檔案獲得的材料，不得再要求投訴人補充提供。

第十八條 保險消費者提出保險消費投訴，應當客觀真實，對其所提供材料內(nèi)容的真實性負責，不得提供虛假信息或者捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人。

保險消費者在保險消費投訴過程中應當遵守法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，維護社會公共秩序和投訴處理單位的辦公秩序。

第二節(jié) 保險消費投訴受理

第十九條 保險消費投訴處理工作管理部門是所在單位受理保險消費投訴的工作機構。

第二十條 保險消費投訴處理工作管理部門收到完整投訴材料后，應當及時進行審查，并根據(jù)下列情況分別作出處理:

(一)依照本辦法規(guī)定，屬于本單位負責處理的保險消費投訴，予以受理;

(二)屬于本辦法規(guī)定的保險消費投訴，但是不屬于本單位負責處理的，不予受理，并可以轉(zhuǎn)相關單位處理;

(三)不屬于本辦法規(guī)定的保險消費投訴，但是應當由本單位其他部門負責處理的，轉(zhuǎn)相關部門依照有關規(guī)定處理;

(四)不屬于本辦法規(guī)定的保險消費投訴，且不屬于本單位其他部門負責處理的，不予受理;

(五)有本辦法第二十一條第一款規(guī)定情形之一的，不予受理。

第二十一條 保險消費投訴具有下列情形之一的，投訴處理工作管理部門不予受理:

(一)投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受托人提出的;

(二)本單位已經(jīng)受理投訴，保險消費者在處理期限內(nèi)沒有新的事實和理由再次提出同一投訴的;

(三)本單位已經(jīng)作出投訴處理決定，保險消費者沒有新的事實和理由再次提出同一投訴的。

保險消費者在處理期限內(nèi)再次提出同一投訴，但有新的事實和理由需要查證的，投訴處理工作管理部門可以合并處理，處理期限自收到新的投訴材料之日起重新計算。

第二十二條 保險消費投訴處理工作管理部門應當自收到完整投訴材料之日起10個工作日內(nèi)，告知投訴人是否受理，不予受理的，應當說明理由。

第三節(jié) 保險消費投訴處理決定

第二十三條 保險機構、保險中介機構對受理的保險消費投訴應當及時組織調(diào)查核實，根據(jù)投訴請求的不同情形，分別作出下列處理決定:

(一)符合法律、行政法規(guī)、國家有關規(guī)定以及保險合同約定的，應當依法依約履行義務;

(二)不符合法律、行政法規(guī)、國家有關規(guī)定以及保險合同約定的，應當對投訴人做好解釋工作;

(三)法律、行政法規(guī)、國家有關規(guī)定未作出明確規(guī)定以及保險合同約定不明確的，應當按照公平合理的原則與投訴人協(xié)商;

(四)保險消費投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受托人提出的，終止保險消費投訴處理，并告知投訴人;

(五)處理決定作出前，投訴人撤回保險消費投訴的，終止保險消費投訴處理，并告知投訴人。

第二十四條 保險機構、保險中介機構受理保險消費投訴后，應當區(qū)別情況，在下列期限內(nèi)作出處理決定:

(一)對于事實清楚、爭議情況簡單的保險消費投訴，應當自受理之日起10個工作日內(nèi)作出處理決定;

(二)對于第(一)項規(guī)定情形以外的保險消費投訴，應當自受理之日起30日內(nèi)作出處理決定。情況復雜的，經(jīng)本單位保險消費投訴處理工作責任人批準，可以延長處理期限，但延長期限不得超過30日，并告知投訴人延長期限的理由。

第二十五條 處理決定作出之日起5個工作日內(nèi)，保險機構、保險中介機構應當告知投訴人。告知內(nèi)容應當包括:

(一)投訴請求是否符合法律、行政法規(guī)、國家有關規(guī)定和保險合同約定;

(二)處理意見;

(三)投訴人如果對處理決定有異議的，可以按照本辦法第二十六條的規(guī)定申請核查，也可以通過保險糾紛調(diào)處機制或者訴訟、仲裁等方式解決。

第二十六條 投訴人對保險公司分支機構、保險專業(yè)代理公司分支機構、保險經(jīng)紀公司分支機構、保險公估機構分支機構作出的保險消費投訴處理決定有異議的，可以自收到處理決定之日起30日內(nèi)向該機構的上一級機構書面申請核查。

核查機構應當對保險消費投訴的處理過程、處理時限和處理結果進行核查，并應當自收到核查申請之日起30日內(nèi)作出核查決定。核查決定作出之日起5個工作日內(nèi)，核查機構應當告知投訴人。

第二十七條 中國保監(jiān)會及其派出機構對受理的保險消費投訴應當及時組織調(diào)查核實，自受理投訴之日起60日內(nèi)作出處理決定;情況復雜的，經(jīng)本單位負責人批準，可以延長處理期限，但延長期限不得超過30日，并告知投訴人延長期限的理由。法律、行政法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

投訴人在處理決定作出前撤回保險消費投訴的，或者中國保監(jiān)會及其派出機構在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，保險消費投訴不是由保險消費者本人或者保險消費者的受托人提出的，終止保險消費投訴處理，并告知投訴人。根據(jù)相關規(guī)定應當由本單位其他部門負責處理的，轉(zhuǎn)相關部門處理。

第二十八條 處理決定作出之日起5個工作日內(nèi)，中國保監(jiān)會及其派出機構應當告知投訴人。告知內(nèi)容應當包括:

(一)被投訴人是否違反或者涉嫌違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定;

(二)處理意見;

(三)投訴人如果對處理決定有異議的，可以按照本辦法第二十九條的規(guī)定申請核查。

第二十九條 投訴人對中國保監(jiān)會派出機構作出的保險消費投訴處理決定有異議的，可以自收到處理決定之日起30日內(nèi)向中國保監(jiān)會書面申請核查。

中國保監(jiān)會應當對保險消費投訴的處理過程、處理時限和處理結果進行核查，并應當自收到核查申請之日起30日內(nèi)作出核查決定。核查決定作出之日起5個工作日內(nèi)，中國保監(jiān)會應當告知投訴人。

第四節(jié) 保險消費投訴處理工作制度

第三十條 保險機構、保險中介機構應當公布本單位的保險消費投訴電話號碼、傳真號碼、信函郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，并在官方網(wǎng)站和營業(yè)場所展示保險消費投訴處理程序。

中國保監(jiān)會及其派出機構應當建立并完善保險消費者投訴維權熱線，公布本單位的保險消費投訴電話號碼、傳真號碼、信函郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，并在官方網(wǎng)站和辦公場所展示保險消費投訴處理程序。

第三十一條 保險機構、保險中介機構、中國保監(jiān)會及其派出機構應當建立保險消費投訴登記制度和保險消費投訴檔案管理制度，并定期匯總投訴數(shù)據(jù)，進行分析研究。

第三十二條 保險機構、保險中介機構、中國保監(jiān)會及其派出機構應當健全本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度和責任追究制度。

第三十三條 保險機構、保險中介機構、中國保監(jiān)會及其派出機構應當依據(jù)國家有關規(guī)定制定重大及群體性保險消費投訴處理應急預案，做好重大及群體性保險消費投訴的預防、報告和應急處理工作。

保險機構、保險中介機構、中國保監(jiān)會派出機構對于5人以上群體性的或者影響重大的保險消費投訴信息，應當按照中國保監(jiān)會的有關規(guī)定進行報告。

第三十四條 負責處理保險消費投訴的工作人員應當遵守下列規(guī)定:

(一)堅持實事求是、依法合規(guī)，不得推諉、敷衍、拖延;

(二)全面、認真聽取投訴人陳述事實及理由，妥善處理，避免激化矛盾;

(三)與保險消費投訴或者投訴人有直接利害關系的，應當回避;

(四)遵守有關的保密規(guī)定。

第四章 監(jiān)督管理

第三十五條 保險機構、保險中介機構處理由中國保監(jiān)會或者其派出機構轉(zhuǎn)辦的保險消費投訴，應當按照轉(zhuǎn)辦單位的要求書面報告以下情況:

(一)是否受理該投訴，不予受理的應當說明理由;

(二)該投訴的處理過程、處理時限及處理意見;

(三)投訴人是否接受處理結果。

第三十六條 保險機構、保險中介機構在處理保險消費投訴中有下列情形之一的，中國保監(jiān)會及其派出機構可以及時提出改進工作的要求，并監(jiān)督投訴處理單位限期整改:

(一)未按本辦法規(guī)定受理的;

(二)未按本辦法規(guī)定向投訴人告知是否受理的;

(三)未按本辦法規(guī)定作出處理決定的;

(四)未按本辦法規(guī)定向投訴人告知處理決定的;

(五)未按本辦法規(guī)定向投訴人告知對處理決定有異議可以申請核查的;

(六)其他違反本辦法規(guī)定，在投訴處理中損害保險消費者合法權益，需要整改的情形。

收到整改要求的投訴處理單位應當在30日內(nèi)書面報告整改情況。

第三十七條 中國保監(jiān)會及其派出機構根據(jù)工作需要，可以對保險機構、保險中介機構處理保險消費投訴的情況進行回訪，聽取投訴人對處理決定的意見。

第三十八條 保險公司應當按照中國保監(jiān)會的要求，報告本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度、責任追究制度、保險消費投訴處理工作責任人名單，以及上述事項的變動情況。

保險公司省級分公司、保險中介機構應當按照所在地中國保監(jiān)會派出機構的要求，報告本單位保險消費投訴處理工作制度、投訴考評制度、責任追究制度、保險消費投訴處理工作責任人名單，以及上述事項的變動情況。

第三十九條 保險公司應當于每季度結束后10個工作日內(nèi)向中國保監(jiān)會書面報告該季度本保險機構保險消費投訴處理工作情況。

保險公司分支機構、保險中介機構應當于每季度結束后7個工作日內(nèi)向所在地中國保監(jiān)會派出機構書面報告該季度保險消費投訴處理工作情況。

第四十條 保險機構、保險中介機構應當每年對本單位保險消費投訴處理工作進行自查，并于次年3月1日前向中國保監(jiān)會或者所在地派出機構報送書面自查報告。

自查報告應當說明本單位保險消費投訴處理相關制度和執(zhí)行情況，存在的問題以及改進措施。

第四十一條 中國保監(jiān)會建立保險機構、保險中介機構保險消費投訴處理工作考評制度，選取合理指標，全面科學地考核評價保險機構、保險中介機構投訴處理工作情況。

第四十二條 保險機構、保險中介機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，中國保監(jiān)會及其派出機構可以根據(jù)具體情況，將其列為重點監(jiān)管對象，與其高級管理人員進行監(jiān)管談話，或者依法采取其他監(jiān)管措施:

(一)未按本辦法規(guī)定建立保險消費投訴處理相關制度的;

(二)未按本辦法規(guī)定公布保險消費投訴處理相關信息的;

(三)未按本辦法規(guī)定期限如實報告保險消費投訴處理工作有關情況的;

(四)違反本辦法第三十六條規(guī)定，未按要求整改，情節(jié)嚴重的;

(五)其他違反本辦法規(guī)定，造成嚴重后果的。

第五章 附 則

第四十三條 本辦法所稱保險消費活動，是指購買中華人民共和國境內(nèi)保險產(chǎn)品以及接受相關保險服務的行為。

本辦法所稱保險消費者，包括投保人、被保險人和受益人。

本辦法所稱保險從業(yè)人員，是指保險機構工作人員、保險中介機構從業(yè)人員，以及其他為保險機構銷售保險產(chǎn)品的保險銷售從業(yè)人員。

第四十四條 本辦法所稱保險機構，是指保險公司及其分支機構。

本辦法所稱保險中介機構，是指保險專業(yè)代理公司及其分支機構、保險經(jīng)紀公司及其分支機構、保險公估機構及其分支機構。

第四十五條 保險消費者認為在保險消費活動中，因保險兼業(yè)代理機構及其從業(yè)人員存在違反有關保險監(jiān)管的法律、行政法規(guī)和中國保監(jiān)會規(guī)定的情形，使其合法權益受到損害，向中國保監(jiān)會及其派出機構反映情況，申請其履行法定監(jiān)管職責的，參照適用本辦法。

第四十六條 保險消費投訴處理工作管理部門應當依照本辦法的規(guī)定向投訴人告知相關事項，但投訴人無法聯(lián)系的除外。

依照本辦法規(guī)定向投訴人告知不予受理保險消費投訴或者告知保險消費投訴處理決定的，應當采取書面方式告知;投訴人同意的，也可以采取電話、電子郵件等其他方式，并保留有關告知的文字或者錄音資料。

采取書面方式告知的，應當在本辦法規(guī)定的告知期限內(nèi)寄出相關書面文件;采取電話方式告知的，應當在本辦法規(guī)定的告知期限內(nèi)撥打投訴人電話;采取電子郵件方式告知的，應當在本辦法規(guī)定的告知期限內(nèi)發(fā)出相關電子文件。

第四十七條 本辦法所稱的以內(nèi)含本數(shù)。

第四十八條 本辦法由中國保監(jiān)會負責解釋。

第四十九條 本辦法自2013年11月1日起施行。

內(nèi)容解讀

《保險消費投訴處理管理辦法》今天開始實施了，消費者如果再遇到保險類糾紛，該如何維權?

第一步:根據(jù)不同的保險糾紛，選擇合適的投訴對象

保險糾紛分為，因合同條款、銷售、承保、退保、賠付等發(fā)生的爭議;消費者因為保險中介服務與本單位發(fā)生爭議。

中國保監(jiān)會作為我國商業(yè)保險的管理機關，負責保險公司違反有關保險監(jiān)管的法律法規(guī)，損害保險消費者合法權益的投訴，以及保險從業(yè)人員違反有關保險監(jiān)管的法律、法規(guī)投訴等。

所以，保險消費者投訴時可針對上述分類對號入座，投訴方式可以采取郵寄、傳真、電子郵件、電話、面談等等。

中國保監(jiān)會副主席周延禮:以規(guī)章的形式出臺《保險消費投訴處理管理辦法》，重點要查處拖賠、惜賠、無理拒賠和銷售誤導行為，督促保險公司、保險中介機構依法合規(guī)經(jīng)營，履行合同義務。

第二步:消費者投訴要帶齊證據(jù)

在三季度保監(jiān)會的報告中，消費者投訴的保險公司涉嫌欺詐誤導，占到投訴總量的73.75%，但是多數(shù)無法查實或不屬實，主要是因為部分投訴人無法提供有效證明材料，而且銷售誤導的調(diào)查取證難度也是比較大。

根據(jù)《辦法》的要求，消費者在投訴過程中，要提供自己的基本情況，還要提供"被投訴人基本情況以及投訴請求、主要事實和理由、相關事實的證明材料等"。

記者今天致電中國人壽保險客服電話95519，工作人員稱:最重要的是保險保單號和相關的事實經(jīng)過。

工作人員:直接告訴我們保單號，把事實經(jīng)過說一下，我們進行反饋，然后會轉(zhuǎn)到營銷單位，由營銷單位給客戶進行回答。

第三步:進行投訴、等待投訴處理結果

根據(jù)《投訴管理辦法》保險公司須設專人處理消費者的投訴，保險公司不能再"踢皮球"了。在客服電話中，中國人壽已經(jīng)將車輛保險和壽險理賠設置了不同的渠道。

《辦法》要求，對于事實清楚、爭議情況簡單的保險消費投訴，應當自受理之日起10個工作日內(nèi)作出處理決定。與其他投訴應當自受理之日起30日內(nèi)作出處理決定。同時，如果對處理決定有異議，可以通過保險糾紛調(diào)處機制或者是訴訟、仲裁等方式解決。并且自收到處理決定之日起30天內(nèi)向保監(jiān)會書面申請核查。[1]