層次

醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制分3個(gè)層次:

①行政管理部門(mén)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo);

②執(zhí)行機(jī)構(gòu)，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)和管理，經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù);

③監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，法規(guī)執(zhí)行情況和基金使用、管理工作的監(jiān)督。

類型

1.私人籌資、公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的市場(chǎng)型機(jī)制

私人籌資購(gòu)買(mǎi)公立醫(yī)院服務(wù)，通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)供給。主要有這樣兩種模式:個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)向公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如新加坡私立保險(xiǎn)向公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，如美國(guó)的藍(lán)盾、藍(lán)十字保險(xiǎn)公司向約占全美醫(yī)院總數(shù)30%的公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)部分服務(wù)。

與公共籌資型管理體制相比，這種類型的管理體制的基本特征是政府較少干預(yù)，服務(wù)提供、費(fèi)用籌集主要依賴市場(chǎng)調(diào)節(jié)，難以保證覆蓋全體公民。年老多病者、低收入者或者由于患病風(fēng)險(xiǎn)較高而被私人保險(xiǎn)排除在外，也可能由于本人支付能力低下而難以獲得基本醫(yī)療保障，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性較差。盡管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由公立醫(yī)院承擔(dān)，但是，政府只對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行適度調(diào)節(jié)，并不掌握醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金來(lái)源的主渠道，從而使政府失去了控制衛(wèi)生費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用過(guò)度上漲難以根治。

新加坡的家庭儲(chǔ)蓄醫(yī)療就是向公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，是該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體部分，從而成為私人籌資、公立醫(yī)院提供服務(wù)的市場(chǎng)型體制的典型代表。新加坡政府的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為兩級(jí):一級(jí)是初級(jí)綜合診所，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防保健、社會(huì)衛(wèi)生等工作，經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源是政府補(bǔ)貼，也向患者收取少量費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定;另一級(jí)是醫(yī)院，接受綜合診所的轉(zhuǎn)診病人的治療，只有經(jīng)過(guò)基層轉(zhuǎn)診才能享受政府津貼。醫(yī)院實(shí)行完全的成本核算，醫(yī)院工作人員為政府雇員，拿固定的薪水，外加按門(mén)診量給予的津貼。醫(yī)生還可以到私人診所看門(mén)診以增加個(gè)人收入，當(dāng)然，病人也可以選擇醫(yī)院。

2.私人籌資，私立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的完全市場(chǎng)型體制

發(fā)達(dá)國(guó)家只有美國(guó)等少數(shù)國(guó)家采用私人籌資、私立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)市場(chǎng)型方式。實(shí)行這一體制的國(guó)家醫(yī)療資金的籌集和醫(yī)療服務(wù)的提供都以自由市場(chǎng)為準(zhǔn)則，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中私立保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會(huì)不同需求產(chǎn)生不同險(xiǎn)種開(kāi)展業(yè)務(wù)，遵循自愿參保原則，供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。

私立保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會(huì)多種需求。醫(yī)院和病床大多數(shù)屬于私立，醫(yī)生也大多服務(wù)于私立醫(yī)院和診所。醫(yī)院服務(wù)的費(fèi)用由病人直接支付或由私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，服務(wù)的價(jià)格通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)政府很少干預(yù)，完全由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，能比較好的滿足病人的多層次需求。但是，由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方處在不對(duì)等的位置上，供方可以利用技術(shù)優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，刺激消費(fèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，使得醫(yī)療費(fèi)用膨脹。

美國(guó)這種以自由醫(yī)療為主，按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以營(yíng)利為目的的制度，是居民自愿參加，60%以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用開(kāi)支由居民直接支付，政府不干預(yù)，僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收人者)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，沒(méi)有全面的國(guó)家疾病保險(xiǎn)的制度。這種體制明顯體現(xiàn)貧富差距，把那些需要投保的健康條件差、收人低的居民拒之門(mén)外。這些人既沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，也得不到其他醫(yī)療補(bǔ)貼，因此這種體制的公平性較差。另外，醫(yī)療費(fèi)用上漲導(dǎo)致醫(yī)療普及范圍受限，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。

3.政府籌資，公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的計(jì)劃型體制

存這種體制下，政府既負(fù)責(zé)籌資又負(fù)責(zé)提供服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全過(guò)程主要是政府行為。醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源是政府稅收，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)帶有國(guó)家壟斷的性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公有制為主，政府負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)，直接參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和建設(shè)。根據(jù)內(nèi)容由各級(jí)政府分別負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)，住院服務(wù)由公立醫(yī)院提供，政府對(duì)醫(yī)院按計(jì)劃給予預(yù)算補(bǔ)償，醫(yī)院的醫(yī)生是國(guó)家公職人員，領(lǐng)取工資。醫(yī)療服務(wù)基本為免費(fèi)或低收費(fèi)服務(wù)，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)可覆蓋全體國(guó)民。主要通過(guò)政府計(jì)劃調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。這種管理體制的代表主要是歐洲的一些國(guó)家，如英國(guó)、瑞典和丹麥等。

瑞典的醫(yī)療保健管理體制主要有衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部和國(guó)家衛(wèi)生與社會(huì)福利部?jī)纱髾?quán)力機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生與社會(huì)事務(wù)部是政府機(jī)構(gòu)的一個(gè)部門(mén)，代表國(guó)家行使全國(guó)的醫(yī)療保健管理權(quán)利，主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的規(guī)劃，協(xié)調(diào)全國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)計(jì)劃。國(guó)家衛(wèi)生與社會(huì)福利部是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保健、藥物供應(yīng)和社會(huì)福利，向內(nèi)閣、議會(huì)提供有關(guān)制定計(jì)劃的基礎(chǔ)資料，監(jiān)督和幫助縣議會(huì)實(shí)施計(jì)劃，監(jiān)督對(duì)門(mén)診病人和住院病人的醫(yī)療保健，監(jiān)督醫(yī)療保健部門(mén)的業(yè)務(wù)工作，開(kāi)展衛(wèi)生情報(bào)工作。瑞典的醫(yī)療保健管理體制的特點(diǎn)是地方分權(quán)，即由各縣議會(huì)負(fù)責(zé)為本縣居民組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)。各市政當(dāng)局分別承擔(dān)本地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)、組織與管理及其他有關(guān)事項(xiàng)。

這種計(jì)劃型醫(yī)療衛(wèi)生體制，一方面，可以按政府的意志有力地調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需狀況，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方向，使資源覆蓋全體國(guó)民，消除供方的不良經(jīng)濟(jì)刺激，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的福利性和公平性，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲;另一方面，由于公有制和計(jì)劃調(diào)節(jié)造成資源配置的效率低下，計(jì)劃難以及時(shí)反映居民需求的變化，不能適應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保健需求不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，醫(yī)院、醫(yī)生服務(wù)積極性難以調(diào)動(dòng)，居民就醫(yī)難，供需之間存在矛盾，同時(shí)，納稅人的負(fù)擔(dān)較高，影響勞動(dòng)者的積極性。

4.政府籌資，私立醫(yī)院提供服務(wù)，計(jì)劃和市場(chǎng)相結(jié)合體制

在這種體制下，籌資方式、資源配置、宏觀管理等方面實(shí)行計(jì)劃調(diào)節(jié)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，并按規(guī)劃配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)自政府稅收。在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，其機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員編制、服務(wù)數(shù)量、類型和方式、經(jīng)營(yíng)策略等全部由機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)行情自主決定。醫(yī)療服務(wù)供給體系以私立機(jī)構(gòu)為主，衛(wèi)生技術(shù)人員大多不屬于國(guó)家公職人員。國(guó)家在宏觀上通過(guò)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償手段控制醫(yī)院業(yè)務(wù)量，規(guī)定醫(yī)院的發(fā)展速度和方向，以保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲;在微觀上放開(kāi)，通過(guò)預(yù)算安排、審批程序和自主管理，給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，從而可提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率。通過(guò)計(jì)劃和市場(chǎng)兩種調(diào)節(jié)手段相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療:衛(wèi)生資源的合理配置。加拿大的全民健康保險(xiǎn)制度是這種衛(wèi)生管理體制的典型代表。

5.社會(huì)籌資、私立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)，市場(chǎng)和計(jì)劃相結(jié)合體制

在這種體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)體系由社會(huì)健康保險(xiǎn)體系和商業(yè)健康保險(xiǎn)體系構(gòu)成。這種體制的特點(diǎn)是:第一，政府不直接管理，只制定強(qiáng)有力的法律框架，并通過(guò)某個(gè)主管部門(mén)進(jìn)行宏觀調(diào)控;第二，在政府法律框架內(nèi)，各機(jī)構(gòu)有自主權(quán):醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)由許多相對(duì)獨(dú)立的公共機(jī)構(gòu)組成，負(fù)責(zé)籌集和管理資金、支付費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇員、雇主以工資稅的形式繳納，政府酌情補(bǔ)貼;衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論公立、私立醫(yī)院都自主經(jīng)營(yíng);第三，服務(wù)由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，公共籌資向私人機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，醫(yī)、保雙方各自獨(dú)立，互相協(xié)商，通過(guò)簽訂合同、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容及支付辦法發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系，保障受益人的健康。這種模式一般出現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之前私人醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)就已相當(dāng)發(fā)達(dá)的老的丁業(yè)化國(guó)家，主要是歐洲國(guó)家，如德國(guó)、法國(guó)、荷蘭等。

這種體制的典型代表是德國(guó)。在德國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以社會(huì)集資為主，國(guó)家僅提供較少的財(cái)政補(bǔ)貼，這樣可以避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)的現(xiàn)象。但是，在實(shí)際操作中，也存在著對(duì)疾病預(yù)防工作的忽視、醫(yī)療保險(xiǎn)基金短缺等問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)?；饡?huì)通常按行政區(qū)劃和行業(yè)組織。各種形式的基金會(huì)都是自治的管理團(tuán)體，原則是維護(hù)投保人的權(quán)益。各醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)由被保險(xiǎn)人選出的代表組成代表大會(huì)，決定醫(yī)療保險(xiǎn)章程、保險(xiǎn)范圍和保險(xiǎn)費(fèi)用的支付辦法，并選舉產(chǎn)生主持基金會(huì)日常工作的常務(wù)委員會(huì)。各醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)還分別組成聯(lián)邦和州醫(yī)療保險(xiǎn)基金聯(lián)合會(huì)。參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)者患病后可根據(jù)自己的病癥和客觀醫(yī)療條件選擇就醫(yī)單位(包括地方政府開(kāi)設(shè)的醫(yī)院和私人診所)。

這種體制的優(yōu)點(diǎn)是:

①國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度同市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合，公共籌資能保證釷會(huì)公平，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)調(diào)節(jié)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能提高效率，可以調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的財(cái)力，使高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有保證，為不同人群提供了更多選擇.實(shí)現(xiàn)社會(huì)收入的再分配，既保證社會(huì)穩(wěn)定，又促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展;

②保險(xiǎn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分明、獨(dú)立核算、雙方相互制約，有利于衛(wèi)生資源合理有效的利剛;③病人可以自由選擇醫(yī)院，對(duì)服務(wù)質(zhì)量滿意度較高。但是實(shí)行這種模式，需要有相當(dāng)發(fā)達(dá)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng);需要有比較完善的支付制度;同時(shí)，還需要有政府較強(qiáng)的監(jiān)督和調(diào)控。否則，醫(yī)療市場(chǎng)不發(fā)達(dá)，作為市場(chǎng)主體的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方買(mǎi)賣(mài)雙方不健全，這種模式無(wú)法實(shí)行，所以目前發(fā)展中國(guó)家還較少采用這種模式?；蛘?，雖然醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)達(dá)，但支付制度不合理，再加政府干預(yù)不力，可能導(dǎo)致忽視預(yù)防工作，缺乏對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的管理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用上漲較快等問(wèn)題。

模式

由于各個(gè)國(guó)家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和歷史背景不同，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和管理體制也不盡相同，從世界范圍來(lái)看，各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制概括起來(lái)可分為三種模式。

(一)政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)分工合作模式

在這種模式下，政府不直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)，只制定強(qiáng)有力的法律框架，并通過(guò)某個(gè)主管部門(mén)進(jìn)行宏觀調(diào)控;在政府法律的框架內(nèi)，各機(jī)構(gòu)擁有自主權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)由許多相對(duì)獨(dú)立的公共機(jī)構(gòu)組成，負(fù)責(zé)籌集和管理資金、支付費(fèi)用;衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論公立、私立醫(yī)院都自主經(jīng)營(yíng)。這種模式充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，醫(yī)保雙方各自獨(dú)立、互相協(xié)商，通過(guò)簽訂合同、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容及支付辦法發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系，保障參保人的健康。

這種模式一般出現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之前醫(yī)療市場(chǎng)就已經(jīng)相當(dāng)發(fā)達(dá)的老工業(yè)化的國(guó)家，主要是歐洲國(guó)家，尤以德國(guó)、法國(guó)最典型。這種模式的主要優(yōu)點(diǎn)是:國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度同市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有機(jī)結(jié)合，既保證社會(huì)穩(wěn)定，又促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展;比較靈活，可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)需求調(diào)整資金籌措，并通過(guò)支付制度的改革調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)資源的供給;醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立核算、職責(zé)分明，雙方相互制約，有利于衛(wèi)生資源合理有效的利用;病人擇醫(yī)的自由度較高，對(duì)服務(wù)質(zhì)量的滿意度較高。

但是，實(shí)行這種模式，需要相當(dāng)發(fā)達(dá)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng);需要有比較完善的支付制度;同時(shí)，還需要政府較強(qiáng)的監(jiān)督和調(diào)控。否則，醫(yī)療市場(chǎng)不發(fā)達(dá)，作為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方買(mǎi)賣(mài)不健全，這種模式無(wú)法實(shí)行，所以目前發(fā)展中國(guó)家還較少采用這種模式。醫(yī)療市場(chǎng)雖然發(fā)達(dá)，但支付制度不合理，再加上政府干預(yù)不力，實(shí)行這種模式會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用難以控制。例如在美國(guó)，由于政府很少干預(yù)，沒(méi)有統(tǒng)一的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間的競(jìng)爭(zhēng)削弱了買(mǎi)方的力量;各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用的支付也不統(tǒng)一、不合理，過(guò)度服務(wù)和費(fèi)用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象嚴(yán)重，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)很快，目前已占國(guó)民生產(chǎn)總值的14%。20世紀(jì)90年代德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)用占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比例更是高達(dá)5%。另外，因機(jī)構(gòu)龐雜和相互獨(dú)立而導(dǎo)致一些管理工作重復(fù)，效率不高。

德國(guó)政府不對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行直接管理，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置實(shí)行行業(yè)組織管理與地區(qū)管理相結(jié)合，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由勞資雙方共同參與、自治管理。德國(guó)對(duì)醫(yī)療的具體實(shí)施與管理主要依靠按行業(yè)和地區(qū)設(shè)立的1270個(gè)疾病基金會(huì)，依參加對(duì)象分為地方、企業(yè)、商業(yè)、礦業(yè)、海員、農(nóng)業(yè)者6種法定疾病基金會(huì)。政府有權(quán)對(duì)同種疾病基金會(huì)中財(cái)政困難的基金會(huì)做出調(diào)整。此外，還有兩種代替醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療互助組織，分別為藍(lán)領(lǐng)和白領(lǐng)工人提供醫(yī)療幫助。各疾病基金會(huì)分別組成聯(lián)邦和州疾病基金聯(lián)合會(huì)，負(fù)責(zé)同醫(yī)院和醫(yī)師協(xié)會(huì)協(xié)商，確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)范圍等事項(xiàng)。其原則是維護(hù)投保人的權(quán)利，具體方法是由投保人選出代表參加基金會(huì)，討論制定疾病基金會(huì)章程，確定保險(xiǎn)費(fèi)率，選舉負(fù)責(zé)基金會(huì)日常工作的常務(wù)委員會(huì)等。當(dāng)然德國(guó)這種自治型的分散體制也存在一些問(wèn)題。

(二)社會(huì)保障部門(mén)主管模式

社會(huì)保障部門(mén)主管模式多出現(xiàn)在拉丁美洲及其他發(fā)展中國(guó)家，其特點(diǎn)是社會(huì)保障部門(mén)(包括勞工部、社會(huì)福利部、社會(huì)保險(xiǎn)部、社會(huì)事務(wù)部等)統(tǒng)一制定有關(guān)方針、政策;所屬社會(huì)保險(xiǎn)組織不僅負(fù)責(zé)籌集和管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而且以自己擁有的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)施直接提供醫(yī)療服務(wù)，也從社會(huì)上購(gòu)買(mǎi)一部分醫(yī)療服務(wù)。這種模式是從開(kāi)發(fā)資源、提供醫(yī)療補(bǔ)助發(fā)展而來(lái)的。這些國(guó)家開(kāi)始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，基本的醫(yī)療資源比較缺乏且分布不合理，采用這種模式能夠較快促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，有效提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，擺脫缺醫(yī)少藥的困境。由于社會(huì)保障部門(mén)既提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，又提供醫(yī)療服務(wù)，因此，費(fèi)用意識(shí)比較強(qiáng)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹，有效地利用衛(wèi)生資源和社會(huì)資源。也可在本系統(tǒng)內(nèi)通過(guò)調(diào)整醫(yī)療資源來(lái)滿足變化的需求，靈活性較大。這種模式的缺陷是:社會(huì)保障部門(mén)所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門(mén)職能容易重復(fù)，不利于實(shí)行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;主要依靠社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)內(nèi)部人員和設(shè)施，不能充分利用社會(huì)上已有的衛(wèi)生資源;醫(yī)院、急救站，所有物質(zhì)設(shè)施都?xì)w醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所有并受其支配，行醫(yī)自主權(quán)往往受到限制，醫(yī)生報(bào)酬實(shí)行薪金制，積極性不太高;以治療為主，參保人只能在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，否則費(fèi)用得不到報(bào)銷(xiāo)，因而擇醫(yī)自由受到限制。

實(shí)行這種模式的關(guān)鍵是要協(xié)調(diào)好社會(huì)保障部門(mén)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生系統(tǒng)的關(guān)系，防止資源配置不當(dāng)，造成浪費(fèi);并要調(diào)整好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助和人員的工薪，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員積極性。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)既有地區(qū)性，也有行業(yè)性，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不隸屬于政府機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最高領(lǐng)導(dǎo)權(quán)屬于代表大會(huì)，大會(huì)代表雇主和雇員各占一半。代表大會(huì)選舉產(chǎn)生理事會(huì)，理事會(huì)是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法人代表。政府設(shè)立專門(mén)的機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行監(jiān)督，并根據(jù)各類保險(xiǎn)的不同情況進(jìn)行必要的財(cái)政平衡。

(三)衛(wèi)生部門(mén)主管模式

衛(wèi)生部門(mén)主管模式的特點(diǎn)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和政策通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)來(lái)貫徹實(shí)施，衛(wèi)生部門(mén)既負(fù)責(zé)分配醫(yī)療資源，又負(fù)責(zé)組織提供醫(yī)療服務(wù)。由國(guó)家財(cái)政資助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般采用這種模式，如英國(guó)、加拿大、瑞典、新西蘭以及前蘇聯(lián)和東歐國(guó)家。美國(guó)聯(lián)邦政府資助的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度也由衛(wèi)生和人類服務(wù)部下的衛(wèi)生保健財(cái)務(wù)管理署負(fù)責(zé)。這種模式的管理機(jī)構(gòu)的主體為中央政府授權(quán)的一個(gè)部或?qū)ｉT(mén)委員會(huì)，下設(shè)各級(jí)分支機(jī)構(gòu)，實(shí)行白上而下的統(tǒng)一管理。這種管理體制以英國(guó)最為典型。從16世紀(jì)英國(guó)王室設(shè)立貧民局并頒布濟(jì)貧法開(kāi)始，中央政府就直接掌管著社會(huì)保險(xiǎn)方面的事務(wù)。英國(guó)1948年設(shè)立國(guó)民保險(xiǎn)部，1966年改組為衛(wèi)生與社會(huì)保障部，下設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)局，并在全國(guó)設(shè)12個(gè)區(qū)，每區(qū)設(shè)一個(gè)委員會(huì)，下轄若干地方辦事機(jī)構(gòu)，自上而下地實(shí)行直線領(lǐng)導(dǎo)。

這種模式將福利與衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)，在提高醫(yī)療保險(xiǎn)資源經(jīng)濟(jì)效率和加速實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生保健目標(biāo)方面有許多好處，如有利于實(shí)行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用有限的衛(wèi)生資源，避免由社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)管直接提供服務(wù)所造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊;以預(yù)算制和工資制為主要補(bǔ)償和支付方式，有利于成本控制;有利于預(yù)防與治療相結(jié)合;參保人能夠平等地享受醫(yī)療服務(wù)等等。

但是，實(shí)行這種模式，醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受政府財(cái)政狀況的影響較大，需要有較強(qiáng)的監(jiān)督機(jī)制才能保證參保人獲得適當(dāng)?shù)?、滿意的醫(yī)療服務(wù)，還需要有完善的預(yù)算分配制度，既調(diào)動(dòng)衛(wèi)生部門(mén)的積極性，又加強(qiáng)費(fèi)用控制。

對(duì)五十多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行調(diào)查表明:一半以上的國(guó)家通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)調(diào)控和主管，23%的國(guó)家通過(guò)社會(huì)保障部門(mén)，17%的國(guó)家通過(guò)勞動(dòng)部門(mén)，10%的國(guó)家通過(guò)其他部門(mén)調(diào)控和主管。

中國(guó)現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的新選擇

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系尚不健全。醫(yī)療保險(xiǎn)是公益性事業(yè)，離不開(kāi)政府的支持。但是，這種支持不等于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的具體事務(wù)直接進(jìn)行干預(yù)。這種干預(yù)主要來(lái)自財(cái)政和勞動(dòng)部門(mén)兩個(gè)方面:醫(yī)療保險(xiǎn)基金與國(guó)家財(cái)政有一定的聯(lián)系，因此，財(cái)政村醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)有監(jiān)督之責(zé)，以保證基金?？顚Ｓ谩?

近年來(lái)，我國(guó)許多省份和城市都在對(duì)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制進(jìn)行廠積極的探索。如海南省實(shí)行的是社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)主管全部利:會(huì)保險(xiǎn);深圳和鎮(zhèn)江實(shí)行的是政府調(diào)控下的綜合社會(huì)保險(xiǎn)管理模式;九江實(shí)行的是在統(tǒng)一的保險(xiǎn)條例下，勞動(dòng)部門(mén)主管企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門(mén)主管事業(yè)機(jī)構(gòu)，公務(wù)員的醫(yī)療保險(xiǎn);上海實(shí)行的是衛(wèi)生部門(mén)主管醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。

根據(jù)1998年12月全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)丁作會(huì)議精神和《決定》精神，我國(guó)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，即:勞動(dòng)保障部負(fù)責(zé)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題;財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門(mén)積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行-相信一個(gè)能夠適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的，管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、保障方式多層次、服務(wù)社會(huì)化、管理法制化的新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制即將建立健全起來(lái)。