基本簡(jiǎn)介

少兒重大疾病保險(xiǎn)又稱少兒重疾險(xiǎn)、少兒大病保險(xiǎn)，對(duì)于小孩子來(lái)說(shuō)，醫(yī)保覆蓋的范圍小，住院費(fèi)用和大病醫(yī)療的自付比例和金額相對(duì)比較高，因而，投保一份少兒重大疾病保險(xiǎn)尤其重要。

責(zé)任范圍

兒童因其年齡小體質(zhì)弱的特殊性，重大疾病的保障范圍與成年人的保障范圍不盡相同。以下是一般少兒重大疾病保險(xiǎn)所保障的疾病。被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病的 ，本公司按保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止。 ?

一 惡性腫瘤 ? 指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)

1原位癌

2相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病

3相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病

4皮膚癌不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌 ?

5TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌

6感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

二重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù) ? 重大器官移植術(shù)指因相應(yīng)器官功能衰竭已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。 ? 造血干細(xì)胞移植術(shù)指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞的異體移植手術(shù)。

三急性或亞急性重癥肝炎 ? 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)并須滿足下列全部條件

1重度黃疸或黃疸迅速加重 ?

2肝性腦病

3B 超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮

4肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

四良性腦腫瘤 ? 指腦的良性腫瘤已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等并危及生命。須由頭顱斷層掃描CT、核磁共振檢查MRI或正電子發(fā)射斷層掃描PET等影像學(xué)檢查證實(shí)并須滿足下列至少一項(xiàng)條件。

1實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù) ?

2實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

五腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 ? 指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙指疾病確診180天后仍遺留下列一種或一種以上障礙 。

1一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失 。 ?

2語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失 。 ?

3自主生活能力完全喪失無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 ? ?

六深度昏迷 ? 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)Glasgow coma scale結(jié)果為5分或5分以下且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

七雙耳失聰 ? 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下平均聽(tīng)閾大于90分貝且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。 ? ?在0至3周歲保單周年日期間被保險(xiǎn)人雙耳失聰不在保障范圍內(nèi)。 ? ?

八雙目失明 ? 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件

1眼球缺失或摘除 ?

2矯正視力低于 0.02采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算

3視野半徑小于 5 度。

九癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180 天后或意外傷害發(fā)生180 天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

十嚴(yán)重腦損傷
指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

1．一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；

2．語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

3．自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

十一嚴(yán)重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

以下重大疾病是本公司在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定了規(guī)范定義的疾病范圍之外增加的疾病。

十二急性腎功能衰竭尿毒癥期
指因多種原因(先天性疾病除外)造成的雙腎臟功能突然地急劇衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少60 天以上的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

十三重癥心肌炎伴充血性心力衰竭
指心肌的局限性或彌漫性炎性病變，心肌纖維發(fā)生變性和壞死，導(dǎo)致心臟功能衰竭，但先天性疾病造成的除外。其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)符合下列條件：

1．明確的心肌炎診斷，須同時(shí)具備下列臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果：

（1）胸痛、心悸、全身乏力的癥狀；

（2）新近的心電圖改變提顯示心肌炎；

（3）體檢有心臟擴(kuò)大、心音減弱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等體征。

2．心力衰竭診斷，下列臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果呈陽(yáng)性達(dá)4 項(xiàng)者：

（1）突發(fā)呼吸困難；

（2）心動(dòng)過(guò)速、室性奔馬律；

（3）心臟腫大、肺部羅音；

（4）頸靜脈壓>2.1KPa 并有肝腫大或身體水腫；

（5）新近的心電圖改變提示心力衰竭；

（6）X 線胸片：肺淤血或心影擴(kuò)大；

（7）超聲心動(dòng)圖檢查：心臟及大血管的解剖結(jié)構(gòu)改變、血液動(dòng)力學(xué)改變、心功能情況改變提示心力衰竭。

十四嚴(yán)重急性再生障礙性貧血
指因多種原因（先天性疾病除外）造成骨髓造血功能突然地急劇衰竭，導(dǎo)致貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

1．骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷；

2．外周血象須具備以下三項(xiàng)條件：

（1）中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ；

（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%；

（3）血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

十五脊髓灰質(zhì)炎（癱瘓型）

指由脊髓灰質(zhì)炎病毒感染而引起的麻痹性疾病，經(jīng)由本公司認(rèn)可的神經(jīng)?？漆t(yī)生確診并出現(xiàn)持續(xù)3個(gè)月以上的癱瘓。

兒童重疾保險(xiǎn)中有些提供保費(fèi)豁免功能，使其在家庭變故的情況下，保障不受影響，彰顯了社會(huì)對(duì)少兒的人性關(guān)懷。

注意事項(xiàng)

1、消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品 ，要區(qū)分重大疾病保障分為主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)。遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。單獨(dú)作為主險(xiǎn)的重大疾病險(xiǎn)費(fèi)率一般較高，但是保額通常比較選擇靈活，而且保障期間可以自由選擇。附加重疾保障是附加在主險(xiǎn)之上，主險(xiǎn)一般是定期壽險(xiǎn)，如果是一年期的保險(xiǎn)，就是一年期的定期壽險(xiǎn)，具體要看保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品組合。

2、 看清條款中對(duì)重點(diǎn)疾病的釋義，注重保險(xiǎn)責(zé)任：賠付額度，護(hù)理金等。

重大疾病險(xiǎn)種的產(chǎn)品條款都會(huì)把具體病重列明在條款里，有的保險(xiǎn)公司號(hào)稱重大疾病保障種類多達(dá)多少，其實(shí)有些疾病是拆成幾個(gè)病種，而有些保險(xiǎn)公司則是合并在一個(gè)病種，不要一看保障病種很多就忽略了實(shí)際內(nèi)容，實(shí)質(zhì)是換湯不換藥。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，重大疾病的定義有25種，保險(xiǎn)公司可以在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展，但是該條例適用人群是18周歲以上的成人，對(duì)于少兒重疾又有另外的規(guī)定，比如平安公司的平安少兒重大疾病保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病的定義是15種。但是部分重疾險(xiǎn)是未成年人和成人都適用，比如PICC有一款定期重疾險(xiǎn)保障年齡就是18天到50周歲，在挑選重疾險(xiǎn)時(shí)要注意這點(diǎn)。

3、 看清除外責(zé)任，知道了那些保障還要知道哪些不保，先天性疾病和投保前疾病都是不保的，可能在核保的時(shí)候都通不過(guò)，如果不體檢只是健康告知書(shū)，已經(jīng)要如實(shí)填寫(xiě)，否則發(fā)生事故時(shí)保險(xiǎn)公司會(huì)以此為由而拒賠。決定投保重大疾病保險(xiǎn)后，需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問(wèn)題，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫(xiě)。如果相關(guān)情況沒(méi)有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來(lái)申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無(wú)法得到保險(xiǎn)保障。

4、 根據(jù)保險(xiǎn)公司的重大疾病的費(fèi)率表，同樣保障年限，同樣繳費(fèi)年限的情況下，在孩子越小的時(shí)候夠買(mǎi)費(fèi)率越低，隨著年齡的增長(zhǎng)費(fèi)率是逐漸增加的，那每年要繳納的保費(fèi)也會(huì)增加，所以還是及早做規(guī)劃。

5、 投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字，沒(méi)有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名，往往會(huì)引起糾紛。[1]

以上內(nèi)容可以總結(jié)為三個(gè)原則：“本金安全、成長(zhǎng)性、非流動(dòng)性和強(qiáng)制性”

理賠流程

第一步 確診

確診即孩子預(yù)感到自身身體狀況有重大疾病的征兆時(shí)，一般都會(huì)先到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院進(jìn)行求診。求診的過(guò)程中，醫(yī)院根據(jù)其醫(yī)療設(shè)備以及孩子的實(shí)際情況，會(huì)對(duì)孩子的身體狀況進(jìn)行診斷，得出是否患有重大疾病以及具體哪些重疾的結(jié)論，即所謂確診。醫(yī)院確診都有確診書(shū)，此確診書(shū)十分重要，屬于保險(xiǎn)理賠必備的材料。

第二步 報(bào)案

孩子確診為重大疾病后，需要核對(duì)保單，看是否屬于保單中所載明的重大疾病。一般情況下，孩子的重大疾病基本包含在孩子所投保的保險(xiǎn)中，當(dāng)然不排除有未包含在保單病種中的可能。孩子需要撥打保險(xiǎn)公司客服的電話，向保險(xiǎn)公司報(bào)案，無(wú)論是住院前或者住院后都可以，即在申請(qǐng)理賠前需要報(bào)案。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案以后，就會(huì)啟動(dòng)理賠程序，進(jìn)行理賠。

第三步 備齊相關(guān)資料

重疾險(xiǎn)的理賠，一般需要以下材料

①診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、出院小結(jié)/住院小結(jié);須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效簽章：如診斷章、醫(yī)務(wù)科、住院處、急診章等。在多個(gè)醫(yī)院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫(yī)院的診斷證明。

②醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)(附處方)、住院費(fèi)用收據(jù)和住院費(fèi)用明細(xì)清單、分割單須為有國(guó)家財(cái)政稅收部門(mén)印章的正規(guī)有效報(bào)銷發(fā)票收據(jù)。

③能確診的病理、化驗(yàn)、影像、心電圖等檢查報(bào)告須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效簽章。

專家提醒兒童重大疾病理賠一定要注意三大問(wèn)題：第一需要拿到醫(yī)院的確診書(shū);第二收到確診書(shū)之后，若在保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)就可以向保險(xiǎn)公司報(bào)案，最重要的一點(diǎn)是要收集齊相關(guān)理賠的材料，以順利理賠。